¿Qué hacer?

• Anamnesis detallada de los síntomas que nos permitan la sospecha de neuropatía.
• Exploración física: sensibilidad superficial (térmica y dolorosa), sensibilidad vibratoria, sensibilidad profunda, reflejos osteotendinosos y fuerza muscular.
• Exploraciones complementarias: son muy variadas y van a depender del sistema u órgano que queramos investigar (velocidad de conducción nerviosa, biopsia nerviosa, electromiografía, transito esofago-gastro-intestinal, manometría, urografía, TAC, ...etc.). La mayoría de los exploraciones comentadas solo se realizarán cuando existan dudas diagnósticas con implicaciones terapéuticas. Dado que en la diabetes mellitus la afectación del sistema nervioso autónomo (SNA) es "universal", si demostramos su alteración a nivel de un determinado órgano o sistema, supondremos su afectación también en el resto del organismo. De los numerosos test propuestos para demostrar una alteración del SNA a nivel cardiovascular los tres con mayor utilidad en el ámbito de la Atención Primaria son: a) Respuesta de la frecuencia cardiaca a la respiración profunda, b) Respuesta de la frecuencia cardiaca a la maniobra de Valsalva, y c) Cambios de la presión arterial sistólica al ortostatismo activo.

¿Cómo?

• Anamnesis: dolor, parestesias o calambres en extremidades inferiores, falta de adaptación visual a la oscuridad, existencia de mareo al pasar de la posición de decúbito a la de sentado o bipedestación, sensación persistente de plenitud gástrica, diarreas de predominio nocturno, disfunción eréctil (muy frecuente, pero que solo un 10% de los que la presentan la van a referir si no se le pregunta), pérdida o atenuación de las manifestaciones adrenérgicas tras hipoglucemia, etc.
• Sensibilidad térmica: se aplica el mango del diapasón sobre el dorso de ambos pies.
• Sensibilidad protectora: mediante el monofilamento de Semmens Weinstein
• Sensibilidad dolorosa: dolor al pinchazo en la raíz de la uña del primero o segundo dedo de cada pie.
• Sensibilidad vibratoria: diapasón (128 Hz) aplicado sobre el dedo gordo de cada pie.
• Reflejos: Se prestará especial atención a los reflejos aquíleos y rotulianos (hay que tener en cuenta que los reflejos aquileos desaparecen con frecuencia en sujetos sanos de edad avanzada).
• Sensibilidad profunda: mediante el signo de Romberg o la posición del dedo gordo del pie.
• Respuesta de la frecuencia cardiaca (FC) a la respiración profunda: en la respuesta normal, la FC disminuye con la espiración y aumenta durante la inspiración profunda; estas oscilaciones se atenúan o desaparecen si existe alteración del SNA. Estando el paciente sentado, tras reposo de 10 minutos y con el electrocardiógrafo en marcha, se le indica que realice 6 respiraciones en un minuto (1 cada 10"), midiendo el intervalo R-R máximo durante la espiración y el R-R mínimo durante la inspiración de cada ciclo respiratorio, posteriormente se hace el cociente RRe / RRi de los ciclos 2º a 5º y se halla la media.
• Respuesta de la FC a la maniobra de Valsalva: en la respuesta normal, la FC aumenta durante la maniobra de Valsalva y disminuye tras acabar ésta. Con el paciente sentado y tras un reposo de 10 minutos se le indica que sople a través de un tubo acoplado a un esfingomanómetro y mantenga una presión de 40 mmHg durante 15´´, mientras se registra una derivación de ECG. Esto se repite en tres ocasiones con intervalos de 1 minuto. Se halla el cociente R-R más largo tras la maniobra entre el R-R más corto durante la maniobra, dando como resultado final el promedio entre los tres cocientes.
• Cambios de la tensión arterial sistólica (TAs)con el ortostatismo activo: Se mide la TAs en decúbito y tras 1 minuto de estar en bipedestación. La diferencia entre ambas presiones, decúbito menos bipedestación se toma como medida de descenso postural de la TA.

¿Cuándo?

A partir de los 5 años del diagnóstico en caso de diabetes mellitus tipo 1 y en el momento del diagnóstico si se trata de un diabético tipo 2. A partir de este momento la periodicidad será anual.

Tratamiento

Medidas generales:

• Correcto control glucémico que mejora o por lo menos enlentece la progresión de la neuropatía diabética. Si existiera hipoglucemia asintomática dicho control será menos riguroso.
• La administración de myoinositol, inhibidores de la aldolasa reductasa, inhibidores de la glicación no enzimática de las proteínas o complejos vitamínicos B, no han demostrado su utilidad.
• Los pacientes con neuropatía autonómica deben ser considerados de alto riesgo en caso de intervención quirúrgica.
• En caso de polineuropatía diabética es muy importante la educación sanitaria en el cuidado de los pies y su vigilancia periódica (ver pie diabético).

Tratamiento específico:

Neuropatía dolorosa periférica.

• Analgésicos simples: AAS, paracetamol o AINES.
• Dolor superficial: Capsaicina al 0,075% en aplicación tópica (Capsidol®).
• Dolor profundo: Difenilhidantoína, 100 mg / 8h.; Carbamacepina, 200-400 mg/día.; Mexiletine, 150 mg a 10 mg/kg./día. Se puede asociar Imipramina, 50-150 mg/día o Amitriptilina 25-150 mg/día.
• Calambres musculares: Fisioterapia y Tetrazepan, 50-100 mg/día (Myolastan®) o Metocarbamol, 500-1000 mg/día (Robaxisal®).

Alteraciones gastrointestinales.

• Gastroparesia: comidas frecuentes y en pequeñas cantidades; se pueden añadir procinéticos.
• Diarreas: Tetraciclina, 250-500 mg/12h./2 semanas (se desconoce el mecanismo aunque se descarta el antibacteriano); Codeína, Loperamida o Difenoxilato.

Vejiga neurógena. micciones periódicas con presión sobre hipogastrio (maniobra de Credé), autocateterización o cirugía del cuello vesical. No olvidar la facilidad para las infecciones urinarias en estas personas.

Hipotensión ortostática. Elevar la cabecera de la cama y evitar levantarse bruscamente. Dieta rica en sal. Si es muy sintomática se puede emplear 9 alfa-fluorohidrocortisona 0,1-0,3 mg/día; midodrina (alfa1-agonista) 2,5-5 mg/día; piridostigmina 60 mg/día; indometacina 25-50 mg/día y clonidina 0,2-0,8 mg/12 h.

Disfunción eréctil. Lo primero será descartar que sean medicamentos que el diabético esté tomando (beta-bloqueantes, antidepresivos, ansiolíticos,...) o factores psicológicos los posibles causantes de la impotencia. A continuación se remite al urólogo, que es el que en la mayoría de los casos debe establecer el tratamiento a seguir:

• Medicamentos orales.- inhibidores PD-5: sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo. Apomorfina
• Inyección intracavernosa de aprostadil (caverject®), papaverina o fentolamina (estos dos últimos poco usados en la actualidad).
• Administración transuretral (sistema MUSE) de aprostadil u otros fármacos.
• Succión instrumental (Erecaid^R).
• Implantes intracavernosos.
• Cirugía de revascularización arterial o de supresión de fugas venosas.
• No existe ninguna evidencia de que los fármacos o alimentos "afrodisíacos" obtengan alguna mejoría sobre la disfunción eréctil de los diabéticos.