Resultados del UKPDS
Escrito por Luis Ávila Lachica | 
El 10 de Septiembre de 1998, en el Congreso de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) fueron presentados los resultados del estudio UKPDS (United Kingdon Prospective Diabetes Study), el estudio de seguimiento de la DM2 más largo y con mayor tamaño muestral de los realizados hasta ahora. Este estudio viene a ser para la DM2 lo que el DCCT (Diabetes Contol an Complications Trial) para la DM1.
Es un estudio multicéntrico sobre unos 5000 pacientes con DM2, que se inicio en 1977, y en los últimos años, en todo lo referente a la importancia del control glucémico en la DM2 se hacia referencia a.... "no esta claro".... "estamos pendientes de los resultados del UKPDS que se publicarán en 1998". Los resultados ya fueron presentados, y pueden encontrase resumidos en una presentación de diapositivas en la siguiente dirección:
y un comentario en:
Las referencias de los artículos completos pueden encontrarse en :
Lancet: han salido los dos articulos sobre la importancia del control glucemico en la DM2 (estos dos articulos estan disponibles en Internet solo para subscriptores) en:
- UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853.
- UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood glucose control policy with metformin on complications in type 2 diabetes patients (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-865.
Un comentario critico interesante de DM Nathan si se puede obtener libremente (tras registro) en
- Nathan DM. Some answers, more controversy, from UKPDS. Lancet 1998; 352: 832
- BMJ : han salido tres interesantes artículos sobre la importancia del control de la tensión arterial en la DM2, y se pueden obtener libremente en Internet, en:
- UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 1998; 317: 703-713.
- UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 39).BMJ 1998; 317: 713-720
- UK Prospective Diabetes Study Group. Cost effectiveness analysis of improved blood pressure control in hypertensive patients with type 2 diabetes (UKPDS 40). BMJ 1998; 317: 720-726.
Un interesante editorial:
Se trata del estudio mas importante sobre DM2, realizado para intentar aportar pruebas en cuanto a la importancia del control, que se presuponía, pero no se tenia certeza, y para intentar aclarar cual es el tratamiento mas conveniente para el control glucémico y el control de la HTA. Es un estudio de diseño muy complejo y posiblemente tenga muchos puntos críticos, pero hasta el momento son "las pruebas" que tenemos.
En resumen:
1. Estudio sobre el Control glucémico intensivo. Comparacion de grupos farmacologicos utilizados en el tratamiento intensivo:
Tratamiento convencional: Consejo dietetico. Visitas trimestrales. Objetivo: Ausencia de sintomas de hiperglucemia y Glucemia basal < 270 mg/dl. Los pacientes que presentaban sintomas de hiperglucemia o glucemia basal >= 270 mg/dl, fueron asignados aletoriamente (randomizacion secundaria) a tratamiento farmacologico no intensivo con sulfonilureas o insulina.
Tratamiento intensivo: Tratamiento farmacologico con sulfonilureas (glibenclamida, clorpropamida o glipicida) o insulina, siendo el objetivo de control una glucemia basal < 108 mg/dl.
Tratamiento convencional: Consejo dietetico. Visitas trimestrales. Objetivo: Ausencia de sintomas de hiperglucemia y Glucemia basal < 270 mg/dl. Los pacientes que presentaban sintomas de hiperglucemia o glucemia basal >= 270 mg/dl, fueron asignados aletoriamente (randomizacion secundaria) a tratamiento farmacologico no intensivo con sulfonilureas o insulina.
Tratamiento intensivo: Tratamiento farmacologico con sulfonilureas (glibenclamida, clorpropamida o glipicida) o insulina, siendo el objetivo de control una glucemia basal < 108 mg/dl.
La reducción en aproximadamente un 1% de la HbA1c conseguida con el tratamiento intensivo vs tratamiento convencional consigue una reducción en riesgo de
12% para todos los Puntos Finales relacionados con la diabetes
25% para complicaciones microvasculares (p=0.0099)
21% para la retinopatía
33% para la albuminuria 16% para el infarto de miocardio(p= 0.052)
33% para la albuminuria 16% para el infarto de miocardio(p= 0.052)
16% para el infarto de miocardio (p=0.052)
| RRR (%) | RRA aj(%) |
NNT aj |
|
| Cualquier complicación de la diabetes | 12 | 5.1 | 20 |
| Mortalidad relacionada con la diabetes | 10 | 1.1 | 91 |
| Todas las causas de mortalidad |
5 | 1 | 100 |
| IAM |
16 | 2.7 | 37 |
| AVC | -12 | -0.6 | 167 |
| Complicaciones Microvasculares | 25 | 2.8 | 35 |
RRR: Reduccion del riesgo relativo
RRA aj: Reduccion absoluta del riesgo, ajustada por duración de seguimiento
NNT aj: Numero necesario a tratar durante un periodo de 10 años para evitar un evento, calculado a partir de los eventos por 1000 personas-año, es decir, ajustando por duracion de seguimiento.
No hubo diferencias en la mortalidad relacionada con la diabetes y la mortalidad por todas las causas entre los grupos de tratamiento convencional e intensivo.
Asi pues, el UKPDS muestra una ostensible reduccion de riesgo de complicaciones microvasculares en el grupo de control intensivo pero no logra mostrar reduccion en mortalidad debida a diabetes ni en el Infarto de miocardio.
Comparación de grupos farmacologicos utilizados en el tratamiento intensivo:
No se observan diferencias en las complicaciones microvasculares en relacion al tratamiento con sulfonilureas o insulina.
No se observan efectos adversos sobre la enfermedad macrovascular del tratamiento con sulfonilureas o insulina. No se observan diferencias en los resultados en relación al tratamiento con sulfonilureas o insulina en cuanto a la tasa de infarto de miocardio o mortalidad relacionada con la diabetes. Asi, pues, los datos del UKPDS no sostienen los datos de UGDP en cuanto al aumento de riesgo de muerte cardiovascular en pacientes tratados con sulfonilureas, datso muy cuestionados durante estos años. Tampoco encuentran incrementos de infartos de miocardio sugeridos en estudios in vitro para el tratamiento con insulina.
En cuanto a los inconvenientes
Asi pues, el UKPDS muestra una ostensible reduccion de riesgo de complicaciones microvasculares en el grupo de control intensivo pero no logra mostrar reduccion en mortalidad debida a diabetes ni en el Infarto de miocardio.
Comparación de grupos farmacologicos utilizados en el tratamiento intensivo:
No se observan diferencias en las complicaciones microvasculares en relacion al tratamiento con sulfonilureas o insulina.
No se observan efectos adversos sobre la enfermedad macrovascular del tratamiento con sulfonilureas o insulina. No se observan diferencias en los resultados en relación al tratamiento con sulfonilureas o insulina en cuanto a la tasa de infarto de miocardio o mortalidad relacionada con la diabetes. Asi, pues, los datos del UKPDS no sostienen los datos de UGDP en cuanto al aumento de riesgo de muerte cardiovascular en pacientes tratados con sulfonilureas, datso muy cuestionados durante estos años. Tampoco encuentran incrementos de infartos de miocardio sugeridos en estudios in vitro para el tratamiento con insulina.
En cuanto a los inconvenientes
- Mayor ganancia poderal en el grupo de tratamiento intensivo, sobre todo en el tratado con insulina
- Mayor numero de episodios hipoglucemicos y de hipoglucemias severas, sobre todo en el grupo tratado con insulina (40% de los pacientes tuvieron episodios de hipoglucemia cada año, 3% de los pacientes tuvieron hipoglucemias severas)
2. Estudio sobre control glucemico Intensivo con metformina en pacientes obesos
Tratamiento convencional: Consejo dietetico. Visitas trimestrales. Objetivo: Ausencia de sintomas de hiperglucemia y Glucemia basal < 270 mg/dl. Los pacientes que presentaban sintomas de hiperglucemia o glucemia basal >= 270 mg/dl, fueron asignados aletoriamente (randomizacion secundaria) a tratamiento farmacologico no intensivo con sulfonilureas o insulina, y en caso de sobrepeso se añadia la opcion metformina.
Tratamiento intensivo: Tratamiento farmacologico con metformina siendo el objetivo de control una glucemia basal < 108 mg/dl. Si presentaban hiperglucemia se añadio glibenclamida. Y cuando no se controlaban feron cambiados a tratamiento con insulina.
Control glucemico intensivo con metformina (n= 342) vs tratamiento convencional (n=411) : Los resultados son francamente favorables a la metformina. Comparando con el tratamiento convencional, la metformina logra una reducción de riesgo de:
Tratamiento intensivo: Tratamiento farmacologico con metformina siendo el objetivo de control una glucemia basal < 108 mg/dl. Si presentaban hiperglucemia se añadio glibenclamida. Y cuando no se controlaban feron cambiados a tratamiento con insulina.
Control glucemico intensivo con metformina (n= 342) vs tratamiento convencional (n=411) : Los resultados son francamente favorables a la metformina. Comparando con el tratamiento convencional, la metformina logra una reducción de riesgo de:
| RRR (%) | RRA aj(%) |
NNT aj |
|
| Cualquier punto final relacionado con la diabetes | 32 | 13.5 | 7 |
| Mortalidad relacionada con la diabetes | 42 | 5.2 | 19 |
| Todas las causas de mortalidad |
36 | 7.1 | 14 |
| Infarto de miocardio |
39 | 7 | 14 |
| AVC | 41 | 2.2 | 46 |
| Complicaciones Microvasculares | 29 | 2.5 | 40 |
RRR: Reduccion del riesgo relativo
RRA aj: Reduccion absoluta del riesgo, ajustada por duración de seguimiento
NNT aj: Numero necesario a tratar durante un periodo de 10 años para evitar un evento, calculado a partir de los eventos por 1000 personas-año, es decir, ajustando por duracion de seguimiento.
RRA aj: Reduccion absoluta del riesgo, ajustada por duración de seguimiento
NNT aj: Numero necesario a tratar durante un periodo de 10 años para evitar un evento, calculado a partir de los eventos por 1000 personas-año, es decir, ajustando por duracion de seguimiento.
Control glucemico intensivo con metformina vs control glucemico intensivo con sulfonilureas o insulina:
Comparando con el tratamiento intensivo con sulfonilureas o insulina, la metformina logra una reducción de riesgo de todas las complicaciones relacionadas con la diabetes consideradas en conjunto y de todas las causas de mortalidad.
Ventajas de la metformina sobre las sulfonilureas y la insulina, comprobadas por el UKPDS:
Comparando con el tratamiento intensivo con sulfonilureas o insulina, la metformina logra una reducción de riesgo de todas las complicaciones relacionadas con la diabetes consideradas en conjunto y de todas las causas de mortalidad.
Ventajas de la metformina sobre las sulfonilureas y la insulina, comprobadas por el UKPDS:
- No produce incremento de peso
- Produce muchos menos episodios de hipoglucemia (totales y severos)
Estudio de sulfonilurea sola versus sulfonilurea + metformina (SU + metf)
Este apartado da resultados paradójicos, pues al contrario que en la metformina sola que ofrece resultados espectaculares, aquí encuentran que cuando no logran buen control en 537 pacientes tratados con sulfonilureas (obesos y no obesos) y los randomizan a continuar con sulfonilureas (n= 268) o añadir metformina (n= 269) , los resultados son peores en el grupo de Sulfonilureas + metformina que el grupo de sulfonilureas solo en cuanto a un incremento de mortalidad relacionada con la diabetes y de la mortalidad por todas las causas. No hubo diferencias en los referente a los otros puntos finales.
Ante lo paradojico del hallazgo hacen varios analisis del tema:
Este apartado da resultados paradójicos, pues al contrario que en la metformina sola que ofrece resultados espectaculares, aquí encuentran que cuando no logran buen control en 537 pacientes tratados con sulfonilureas (obesos y no obesos) y los randomizan a continuar con sulfonilureas (n= 268) o añadir metformina (n= 269) , los resultados son peores en el grupo de Sulfonilureas + metformina que el grupo de sulfonilureas solo en cuanto a un incremento de mortalidad relacionada con la diabetes y de la mortalidad por todas las causas. No hubo diferencias en los referente a los otros puntos finales.
Ante lo paradojico del hallazgo hacen varios analisis del tema:
- un analisis combinado de los dos ensayos clinicos donde utilizan metformina: metofrmina vs tratamiento convencional y sulfonilureas + metformina vs sulfonilureas.
- Al combinar los resultados de los dos esnayos clincos observan una reduciioon de un 12% para todos los puntos finales
- un analisis combinado de todos los pacientes que utilizan metformina+ sulfonilureas (n=457) por una causa u otra, en los diferentes estudios que realizan, excluyendo los incluidos en el punto anterior:
- 107pacientes que fueron asignados a tratamiento convencional en la randomización principal y que recibieron SU+metf ante la presencia de hiperglucmeia mantenida
- 257 pacientes asignados orgiginalmente a trtamiento intensivo son sulfonilureas o metformina como monoterapia, a los que se añadir un segundo farmaco por no conseguirse un adecuado control glucemico, resultando en SU+ metf o metf+SU
- 93 pacientes que rechazaron tratamiento insulinico
- Observan una reducción de riesgo del 5%, estadisticamente no significativa, en la mortalidad relacionada con la diabetes en los pacientes tratados con SU+metf, no confirmando los hallazgos paradojicos de incremento de riesgo
Habrá que analizar con mas detalle el diseño y los resultados. De momento es un punto conflictivo, que da una señal de alerta y que habrá que investigar.
3. Estudio del control de la tensión arterial
La reducción en 10 mm HG de la tensión arterial sistólica con el tratamiento intensivo de la HTA versus a un tratamiento convencional logra una reducción de riesgo de:
- 24% para todos los puntos finales relacionados con la diabetes (p=0.005)
- 32% para la mortalidad relacionadas con la diabetes (p=0.02)
- 44% para los AVC (p=0.01)
- 37% para las complicaciones microvasculares (p=0.009)
- 34% para la progresión de la retinopatía
- 47% para la perdida de agudeza visual
| RRR (%) | RRA aj(%) |
NNT aj |
|
| Cualquier punto final relacionado con la diabetes | 24 | 16.5 | 6 |
| Mortalidad relacionada con la diabetes | 32 | 6.6 | 15 |
| Todas las causas de mortalidad |
18 | 4.8 | 21 |
| Infarto de miocardio |
21 | 4.9 | 20 |
| AVC | 44 | 5.1 | 20 |
| Complicaciones Microvasculares | 37 | 7.2 | 14 |
RRR: Reduccion del riesgo relativo
RRA aj: Reduccion absoluta del riesgo, ajustada por duración de seguimiento
NNT aj: Numero necesario a tratar durante un periodo de 10 años para evitar un evento, calculado a partir de los eventos por 1000 personas-año, es decir, ajustando por duracion de seguimiento.
RRA aj: Reduccion absoluta del riesgo, ajustada por duración de seguimiento
NNT aj: Numero necesario a tratar durante un periodo de 10 años para evitar un evento, calculado a partir de los eventos por 1000 personas-año, es decir, ajustando por duracion de seguimiento.
Estudio del control intensivo de la tensión arterial con IECA versus Beta- bloqueantes
Los IECA y los beta- bloqueantes son iguales de efectivos en la disminución de la tensión arterial en pacientes hipertensos con DM2 y en la reducción de riesgo para cualquier punto final relacionado con la diabetes, mortalidad relacionada con la diabetes, complicaciones microvasculares.
Conclusiones fundamentales
Los IECA y los beta- bloqueantes son iguales de efectivos en la disminución de la tensión arterial en pacientes hipertensos con DM2 y en la reducción de riesgo para cualquier punto final relacionado con la diabetes, mortalidad relacionada con la diabetes, complicaciones microvasculares.
Conclusiones fundamentales
- Importancia del control agresivo de la tensión arterial y la glucemia en la DM2
- Cualquiera de los tratamientos estudiados puede ser usado (insulina o sulfonilureas) para el control glucemico, ofreciendo mayores ventajas la metformina en pacientes obesosLa metformina se recomienda como terapia de primera linea en pacientes obesos ante el fracaso de la dieta.
- El tratamiento combinado añadiendo metformina a sulfonilureas requiere posteriores estudios
- Tanto los beta bloqueantes como los IECA proporcionan protección en los pacientes hipertensos con DM2, siendfo mas importante la reduccion en las cifras de tension arterial que el tipo de farmacio empleado
- Tanto el control glucémico intensivo como el control tensional intensivo son costo-efectivos
- El tratamiento intensivo no afecta la calidad de vida
Comentarios de la ADA sobre el UKPDS:
- The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) for type 2 diabetes: What you need to know about the results of a long-term study
- Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study. Diabetes Care 1999; 22(suppl 1) s27.
Información en Diabetes Monitor
Actualizado (Lunes, 08 de Febrero de 2010 15:17)