¿Qué hacer?

• • Anamnesis sobre la posible existencia de patología cardiovascular: debilidad unilateral, disartria, opresión o dolor torácico, disnea, claudicación intermitente, etc. (no olvidar la posibilidad de que se presente un infarto agudo de miocardio sin dolor en los sujetos diabéticos). Se realizará en cada visita o al menos 4 veces al año.
  • Toma periódica de la tensión arterial. En cada visita o al menos 4 veces al año.
  • Aconsejar el abandono del hábito tabáquico y recordar a los que no fuman para que no se inicien en el mismo.
  • Auscultación cardiaca y de arterias carotideas. Una vez al año.
  • Palpación de pulsos periféricos. Se realizará al menos una vez al año.
  • Inspección de pies. En cada visita o almenos 4 veces al año.
  • Estudio de sensibilida en pies con monofilamento. Se realizará al menos una vez al año
  • Medida de las cifras de colesterol total, HDLc, LDLc y triglicéridos. Una vez al año.
  • Determinación de microalbuminuria, como marcador de riesgo cardiovascular una vez al año
  • Electrocardiograma. Se hará cada dos años. En caso de cardiopatía isquémica o de alteraciones electrocardiográficas previas, su frecuencia será anual o menor.
  • Medición del indice tobillo brazo, Indica la existencia de arteriopatia periferica. Si es posible se realizará cada dos años si es normal.

Cálculo de Riesgo Cardiovascular:

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) risk engine

Tablas del Proyecto Score

American Heart Association

Risk calculator based on the Cardiovascular Life Expectancy Model.

Tratamiento

1)     Abandono del hábito tabáquico

2)     Hipertensión arterial. Una vez diagnosticado el paciente de hipertensión (media de tres o más determinaciones de PAD en dos visitas sucesivas igual o superior a 90 mmHg y/o la PAS, en las mismas condiciones, igual o superior a 140 mmHg) se iniciará tratamiento no farmacológico, incluyendo dieta hiposódica (no más de 5-6 gr. de sal al día), moderar el consumo de alcohol (menos de 30 gr. al día), conseguir acercarse al peso ideal y la práctica regular de ejercicio, de acuerdo a las posibilidades de cada individuo. Si tras 3 meses no se consiguen cifras de TA < 140/90 mmHg, se iniciará tratamiento farmacológico. En los pacientes que presenten cifras de PAD igual o superior a 110 mmHg o nefropatía diabética, puedes ser aconsejable iniciar el tratamiento farmacológico prácticamente a la vez que el no farmacológico. No hay consenso general sobre que un grupo de fármacos sea mejor que otro para el tratamiento de la hipertensión del paciente diabético sin nefropatía, aunque los que presentan mayores ventajas son los diuréticos tiazídicos a dosis bajas, los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, los antagonistas del calcio y los alfa-1 bloqueantes.

• Diuréticos.- Las tiazidas y derivados a dosis bajas (12,5-25 mg. de hidroclorotiazida o clortalidona) han demostrado ser eficaces en estos pacientes, tanto para reducir la TA como para disminuir la morbilidad y mortalidad cardiovascular, no produciendo prácticamente efectos adversos. Se desaconseja su uso cuando la creatinina en suero es >2 mg/dl.
• Betabloqueantes.- Aunque han demostrado disminuir la morbilidad y mortalidad cardiovascular, no se aconseja su uso de priemra eleción en pacientes diabéticos, debido a sus efectos adversos sobre las cifras de glucemia y lípidos sanguíneos, interfieren con la percepción y la mejoría de las hipoglucemias y, pueden empeorar la vasculopatía periférica.
• Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA).- Han demostrado reducir la microalbuminuria o proteinuria así como retrasar la evolución de la nefropatía diabética tanto en pacientes con TA normal como elevada. No presentan efectos adversos sobre los niveles lipídicos o sobre la glucemia e incluso pueden mejorar la sensibilidad a la insulina. Los niveles de creatinina y de potasio en suero deberán monitorizarse en las primeras semanas de tratamiento. Están contraindicados en embarazadas.
• Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), tienen las mismas indicaciones de los IECAs y se utilizarán cuando estos produzcan efectos secundarios o en aquellos pacientes con microalbuminuria avanzada.
• Antagonistas del calcio.- Tampoco presentan efectos adversos sobre los niveles de lípidos o sobre el control de la glucemia. Algunos estudios han demostrado que pueden reducir la microalbuminuria o proteinuria de la nefropatía diabética.
• Bloqueadores de los receptores alfa 1.- Tienen un efecto beneficioso sobre los lípidos sanguíneos y mejoran la sensibilidad a la insulina. Sin embargo es más frecuente la hipotensión ortostática sobre todo en pacientes con disfunción autonómica.
• Otros agentes antihipertensivos.- Los vasodilatadores directos (hidralazina, minoxidil) o los simpaticolíticos (metildopa, clonidina, ...) no deberían utilizarse por presentar más inconvenientes que ventajas. Los diuréticos ahorradores de potasio se utilizarán con gran precaución por el mayor riesgo de hiperkaliemia que presentan los diabéticos.

3)     Hiperlipemia. Está demostrado que el tratamiento de la dislipemia en los sujetos diabéticos disminuye la mortalidad por causa cardiovascular, por lo que es importante el control de este factor de riesgo incluso en pacientes de edad avanzada o ancianos. Dicho tratamiento implica:

a)      Control glucémico.- Un correcto control de la glucemia va a conseguir disminuir de forma apreciable las cifras elevadas de VLDL y en menor medida disminuirá las cifras de colesterol. Si a pesar de un control correcto de la glucemia persisten las alteraciones lipoproteicas, habrá que pensar que se trata de una hiperlipemia primaria asociada a la diabetes.

b)     Dieta.- La dieta de los sujetos diabéticos con hiperlipemia presenta las mismas características en cantidad y proporción que si no presentaran alteración en los niveles de lípidos en sangre. Sin embargo, algunos autores defienden que para el caso del diabético con hipertrigliceridemia se reduzca la proporción de hidratos de carbono al 40-45% del total de calorías, aumentando en tal caso la proporción de grasas monoinsaturadas para mantener el aporte calórico.

c)      Tratamiento farmacológico.- Si tras 3 meses de dieta apropiada, ejercicio adecuado y un buen control glucémico no se consiguen mantener cifras de LDLc < 130 mg/dl si existe un bajo riesgo cardiovascular, o < 100 mg/dl si cardiopatía isquémica previa o enfermedad arterioesclerótica sintomática, se iniciará tratamiento con fármacos, siendo de elección los inhibidores de la HMGCoA reductasa. En caso de no conseguir bajar las cifras de los niveles antes indicados con dosis máximas de estatinas, se añadirá al tratamiento ezetrol o resinas de intercambio iónico (Colestip®, Efensol®, Resincolestiramina®).

No existe consenso general a partir de que cifras de triglicéridos, y tras 3 meses de dieta, ejercicio y control glucémico adecuado, se debe iniciar tratamiento farmacológico, aunque la mayoría de los autores proponen que sea a partir de 150 mg/dl. En estos casos los fármacos de elección son los fibratos (benzafibrato, binifibrato, fenofibrato o genfibrocilo). Acutalmente, tras la publicaciíon del ACCORD para lipidos, en el que se demuestra que la asociación de fibratos a estatinas no disminuye la mortalidad cardiovascular, se cuestiona mas esta asociación. En caso de asociar estatinas y fibratos, el de elección es el fenofibrato por su menor asociación a efectos secundarios.

4) Antiagregación. En elmomento actual no existe evidencia suficiente para aconsejar la utilización sistemática de aspirina en prevención primaria. Solo se utilizará en prevención secundaria y pacientes de alto riesgo cardiovascular.

La dosis mas aconsejada es de 75 a 150 mg/día. Se debe valorar el riesgo de sangrado y previamente a iniciar el tratamiento controlar tensión arterial por debajo de 145/90 mm Hg.