Cribado y Diagnóstico

En línea con las nuevas recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología, de la Organización Nacional de Trasplantes, de la Sociedad Española de Enfermería Nefrologica y de la Federación Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades del Riñón, ALCER, en el paciente diabético debemos identificar precozmente el inicio del daño renal y la pérdida de función a través de la determinación de microalbuminuria y de la tasa de FG ( la determinación de la creatinina sérica debería ser utilizada para el calculo de dicha tasa y estadiar el nivel de enfermedad renal crónica) , respectivamente.

1.-El Daño Renal puede cursar con un FG normal y puede ser diagnosticado por un método directo (alteraciones histológicas en la biopsia renal), o de forma indirecta por marcadores como la albuminuria o proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o en pruebas de imagen. En la DM, el marcador más temprano de NPD y de la presencia de daño renal es la microalbuminuria

• Detección de Microalbuminuria :definición de microalbuminuria

Se define por cualquiera de los siguientes parámetros, aunque actualmente el más aceptado es el primero:

• Relación albúmina/creatinina (A/C) en muestra de orina de cualquier momento del día, aunque que recomiendan que sea en primera orina de la mañana.
• Tasa de excreción de albúmina (TEA) en orina de 24 horas
• Tasa de excreción de albúmina (TEA) en orina nocturna.
• Concentración de albúmina en primera orina de la mañana

 

Categoría Rel Albumina/creatinina (mcg/mg o mg/g) TEA (mg/24 h) TEA (mcg/min) Concentración (mg/l) Normal < 30 < 30 < 20 < 20 Microalbuminuria 30-300 30-300 20-200 20-200 Proteinuria clinica > 300 > 300 > 200 > 200

• No olvidemos que la excreción de albúmina por la orina presenta unas "fluctuaciones naturales" de hasta un 40% y que se influye por la postura (aumenta en bipedestación), el ejercicio y la dieta. Previamente hay que descartar: infección de orina, fiebre, HTA no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva y embarazo.
• El cribado de microalbuminuria se realizará anualmente, a partir de los 5 años del diagnóstico en pacientes con DM1 y desde el momento del diagnóstico en los DM2.
• Procedimiento:
  • Determinación previamente de existencia de proteinuria utilizando una tira reactiva  ( por ejemplo multistix® ). Si el resultado de dichas tiras reactivas da un resultado  en proteínas igual o superior a 30 mg/dl (0,3 g/l) o presenten hematuria, leucocituria, no se determinará la microalbuminuria, sino que se volverá a repetir para comprobar confirmación de proteinuria a la semana o dos semanas o eliminación por ejemplo de la probable infección urinaria ( hay autores que aconsejan no determinar microalbuminuria en caso de presencia de infección urinaria ). En caso de que se confirme proteinuria por tira reactiva , pasaríamos a cuantificarla ( proteinuria de 24 horas )
  • Si la determinacion con tira reactiva de proteinuria es negativa , pasaríamos a detectar la microalbuminuria , el método actual más recomendable es determinar la relación (cociente) Albumina/Creatinina urinarias en primera orina de la mañana. También se puede utilizar tiras reactivas semicuantitativas ( por ejemplo microalbustix® que contienen dos zonas reactivas para analizar la albúmina y la creatinina en orina. Asimismo, también se puede determinar el cociente albúmina/creatinina, lo que permite el uso en el análisis de muestras obtenidas en una sola micción).
  • Podrá realizarse con cualquiera de los métodos antes mencionados excepto mediante tiras reactivas. Si bien el “patrón oro” es el método de orina minutada, cada día se recomienda menos en la práctica clínica ya que presenta frecuentes errores en la recogida de la muestra y el ejercicio o la bipedestación prolongada podrían dar lugar a falsos positivos y además por comodidad para el paciente . Así que siendo los resultados superponibles a dicho “patrón oro”, actualmente se recomienda la determinación del cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina aislada (preferiblemente matinal) que ha de presentar unas cifras entre 30-300 mg/g en al menos dos de tres muestras consecutivas en un período de 3-6 meses. Recordemos que previamente hay que descartar: infección de orina, fiebre, HTA no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva y embarazo. Tambien se puede utilizar como método de confirmación la tasa de excreción de albúmina en la orina de toda la noche (8-12 h.), que ha de presentar unas cifras entre 20-200 mg/min. (microalbuminuria) o mayor de 200 mg /min. (proteinuria) al igual que en el anterior al menos dos de tres muestras en un período de 3-6 meses.

 

2.-Función renal

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) no sólo queda definida sólo por el daño renal sino que también está definida por la disminución de la función renal , por lo cual el daño renal  no debemos confundirlo con el término clásico de insuficiencia renal crónica (IRC), que nos traduce ya una alteración en el funcionamiento renal y corresponde conceptualmente a una tasa de FG inferior a 60 mL/min/1.73 m², que deben confirmarse durante un período de al menos 3 meses.

Clasificación de la enfermedad renal crónica *
Estadio	Descripción	FG (mL/min/1,73 m2)	Acción
1	Daño renal** con FG normal o elevado	≥ 90	Diagnóstico y tratamiento precoz . Tratamiento de las comórbilidades, Enlentecimiento de la progresión Reducción del riesgo cardiovascular
2	Daño renal con ligero descenso del FG ***	60-89	Estimación de la progresión
3	Moderado descenso del FG***	30-59	Evaluación y tratamiento de las complicaciones
4	Descenso severo del FG	15-29	Preparación para el tratamiento renal sustitutivo
5	Fallo renal	< 15   (o diálisis)	Tratamiento sustitutivo

 

 

 

 

 

 

 

 

Fuente:National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines

*En la clasificación de enfermedad renal crónica entra dos conceptos , daño renal y filtrado glomerular ,de esta forma nos podemos encontrar daño renal ( por ejemplo microalbuminuria) con filtrado glomerular normal (estadio 1) o ligero descenso de éste (estadío 2) . Esto no debemos confundirlo con el término clásico de insuficiencia renal crónica (IRC) que corresponde a una Tasa de Filtrado Glomerular <60mL/min/1.73 m² durante al menos 3 meses con o sin daño renal (estadios 3 y 4) y el de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) a valores de FG inferior a 15 mL/min/1,73m2 (estadio 5) que se acompaña, en la mayoría de casos, de los signos y síntomas de uremia y/o la necesidad de iniciar tratamiento renal sustitutivo en sus distintas modalidades (hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal).

** Definimos daño renal como anormalidades funcionales o estructurales de los riñones (con o sin disminución de la tasa de filtrado glomerular, que puede conducir a disminución de ésta) , manifestado por :

• Anormalidades patológicas
• Marcadores de daño renal (sangre y/o orina).La microalbuminuria puede representar el marcador más temprano de daño renal.
• Anormalidades en pruebas de imágenes

***Los valores de filtrado glomerular estimado > 60 mL/min/1,73m² son inexactos y no son diagnósticos, por si mismos de ERC (filtrado glomerular estimado normal ó compatible con ERC estadio 1 ó 2)

Detección y Confirmación del deterioro de la Función Renal : creatinina plasmática y tasa de filtrado glomerular (TFG) .

• La creatinina plasmática no debe ser utilizada como único marcador biológico para evaluar la función renal. Presenta una baja sensibilidad diagnóstica en la detección de ERC, precisándose descensos del FG de al menos el 50% para que la concentración sérica de creatinina se eleve por encima del intervalo de referencia. Además está afectada por distintas fuentes de variabilidad biológica, múltiples interferencias analíticas e importantes problemas de estandarización .No precisa adecuadamente la función renal especialmente en mujeres mayores de 65 años y ancianos , así nos podemos encontrar pacientes con creatinina sérica normal con  TFG inferior a 50 ml/min.
• La tasa de filtrado glomerular se mide a través del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas:

Cr orina (mg/dl) x Vol de orina (ml) / Cr sérica (mg/dl)

( Ésta fórmula debe corregirse a 1.73 m2 de   superficie corporal )

Sin embargo se  ha comprobado que dicha medida  no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimación del filtrado glomerular obtenido a partir de las ecuaciones. Diferentes Sociedades han llegado al acuerdo de recomendar la utilización de la ecuación simplificada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) y como alternativa puede utilizarse la fórmula de Cockcroft-Gault .

Según el Documento de Consenso de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) y la Sociedad Española de Nefrología (SEN) recomienda la utilización de la ecuación de MDRD-4 o MDRD-IDMS en función de si el método para la medida de creatinina presenta o no trazabilidad respecto al método de referencia de espectometría de masas por dilución isotópica.

MDRD - 4 o simplificada

FG estimado= 186 x (creatinina/88,4)^a-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra)

MDRD- 4 IDMS

FG estimado= 175 x (creatinina/88,4)^a-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra)

Cockcroft-Gault

Aclaramiento de creatinina estimado = (140 - edad) x peso x (0,85 si mujer) / 72 x (creatinina /88,4)^a

En los niños se calculará según la fórmula de Schwartz en relación a la talla, obteniendo el Cl Cr en ml/min/1,73 m² = 0,55 × talla (cm)/Cr s (mg/dl). Para adolescentes varones se sustituye la constante de 0,55 por 0,7.

Abreviaturas y unidades : FG: filtrado glomerular (mL/min/1,73m2),Aclaramiento de creatinina (mL/min), Edad (años), Peso (kg) yCreatinina: concentración sérica de creatinina (μmol/L)

^aSi la cifra de creatinina sérica se dá en mg/dl, no se divide por 88,4

Sí se obtiene un cálculo de FG estimados < 60 ml/min/1.73 m2 éste debe ser reconfirmado en una nueva analítica realizada al menos 1 mes después.

El cálculo del FG mediante la utilización de ecuaciones requiere que la concentración sérica de creatinina sea estable ( por lo que no pueden ser utilizadas en la valoración del FG en el fracaso renal agudo, o en su fase de recuperación, así como tampoco en casos de deterioro transitorio de la función renal en pacientes con ERC) y que no se presenten las siguientes situaciones clinicas:

• Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos,suplementos de creatinina o creatina).
• Individuos con alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares, parálisis).
• Individuos con un índice de masa corporal inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2.
• Presencia de hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis.
• Embarazo.
• Estudio de potenciales donantes de riñón.
• Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y de eliminación por vía renal.

 

Seguimiento

Microalbuminuria
Su periodicidad será anual si la función renal es normal o semestral si presentan microalbuminuria ( tasa de excreción de albúmina en orina nocturna o mediante la relación A/C).
Los pacientes con microalbuminuria deben ser estudiados con mayor frecuencia en busca de neuropatía, retinopatía, enfermedad cardiovascular y dislipemia, así como, un seguimiento estrecho de la tensión arterial y abandono del hábito tabáquico.

Tasa de filtrado glomerular (es el mejor índice para evaluar la función renal) Su periodicidad será anual si la función renal es normal o semestral/trimestral si presentan deterioro en la funcion renal.