La diabetes pregestacional se define como toda diabetes diagnosticada antes del inicio del embarazo, generalmente diabetes tipo 1 (DM1) aunque también y cada vez mas frecuentemente a expensas de la diabetes tipo 2. Esta definición no incluye la diabetes gestacional.

Supone el 0,1-0,3% del total de embarazos e implica  un riesgo mayor tanto para la madre como para el feto.  El riesgo de descompensación metabólica es mayor, pudiendo aparecer cetoacidosis si no se ajusta la dosis de insulina conforme suben los requerimientos, sobre todo en la DM1.

1.1. Consecuencias en la madre, el feto y el neonato.

La DM durante el embarazo es un factor de riesgo, para el desarrollo de complicaciones en la madre y en la descendencia:

En la madre:

Se ha descrito mayor riesgo de aparición de complicaciones durante el embarazo del tipo de infecciones urinarias, candidiasis vaginal, polihidramnios, estados hipertensivos del embarazo y prematuridad.

Asimismo, los cambios hormonales fisiológicos del embarazo son los responsables de las modificaciones en las necesidades insulínicas condicionando un posible deterioro temporal del control metabólico.

El embarazo puede favorecer el inicio y/o progresión de determinadas complicaciones vasculares específicas de la DM, por ejemplo empeoramiento de la retinopatía diabética, sobre todo si es proliferativa no conocida o no tratada.

Se ha observado con mayor frecuencia el crecimiento intrauterino retardado en gestantes diabéticas con nefropatía e hipertensión arterial y un mayor riesgo de muerte durante el embarazo en las gestantes con cardiopatía isquémica diabética.

Efectos sobre el feto, neonato y el niño

• En hijos de madres diabéticas con mal control metabólico se observa con más frecuencia:
• Malformaciones y/o abortos (periodo de organogénesis): a partir de una hemoglobina glucosilada (HbA1c) superior al 8% la incidencia es del 8-9% y cuando es superior al 10% la incidencia asciende hasta del 30%.
• Muerte fetal intraútero.
• Complicaciones relacionadas con el hiperinsulinimo: Macrosomía (distocias, traumatismo obstétrico y aumento de la tasa de cesáreas), riesgo de pérdida de bienestar fetal ante o intraparto, Miocardiopatía  hipertrófica, inmadurez fetal que puede manifestarse como síndrome de distrés respiratorio, o alteraciones metabólicas.
• En los niños que han sido gestados intraútero en un ambiente metabólico hiperglucémico, existe a largo plazo una mayor propensión al desarrollo de obesidad, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado e incluso síndrome metabólico en el adulto.

1.2. Consejo preconcepcional.

Determinar en función de la existencia o no de complicaciones maternas secundarias a la Diabetes, el riesgo que conlleva una gestación (tabla 1); si ésta es posible, el objetivo será el de prevenir y/o reducir las complicaciones materno-fetales, con un adecuado control y vigilancia médica antes de la concepción.

Tabla 1: Situaciones que desaconsejarían una gestación en mujeres con diabetes pregestacional (adaptado de GEDE[i])

Niveles de hemoglobina glucosilada   superior a la media  + 7 desviaciones estándar.

Nefropatía grave (creatinina plasmática superior 2 mg/dl o proteinuria superior 3 g/24 horas y/o hipertensión arterial de difícil control).

Cardiopatía isquémica.

Retinopatía proliferativa grave, con mal pronóstico visual.

Neuropatía autonómica grave

 

En caso de deseo gestacional nuestro objetivos será alcanzar el nomopeso y una cifra de HbA1c lo más cercana posible a la normalidad (media mas 2 desviaciones estándar), intentando no sobrepasar nunca la media  mas 4 desviaciones estándar. La normalización glucémica deberá realizarse de forma paulatina para evitar un potencial empeoramiento de la retinopatía diabética

Para ello se intensificará la educación diabetológica, la frecuencia del autocontrol glucémico, la modificaciones de estilos de vida (hábitos dietéticos y actividad física según la comorbilidad y el índice de masa corporal y ajustar el tratamiento farmacológico.

En las mujeres con DM tratadas con insulina se recomienda la utilización preferente de dosis múltiples de insulina o sistemas de infusión subcutánea de insulina.

Los dispositivos de infusión subcutánea continua de insulina (ICSI) de cara al embarazo estarían indicados en  mujeres que realizando una monitorización glucémica estricta con glucemias capilares no logren alcanzar un aceptable control metabólico con las pautas de múltiples dosis de insulina y además deseen ser tratadas con estos dispositivos^[ii]. Es muy importante que la gestante portadora de ISCI tenga unos buenos conocimientos sobre dieta, autocontrol, situaciones agudas que se puedan presentar en su actividad diaria y funcionamiento de la bomba^[iii].

La insulina de elección es la humana, ya que no existen evidencias a favor de los análogos. Sin embargo, varios estudios apoyan tanto la seguridad como la eficacia del análogo de insulina lispro en la gestación[iv]^, [v].

En las mujeres en tratamiento con antidiabéticos orales, se recomendará la  suspensión  de los mismos y el inicio de tratamiento con insulina.

Ante la existencia de complicaciones relacionadas con la diabetes como la Retinopatía diabética será necesario valorar la necesidad de realizar tratamiento Fotocoagulador antes de la gestación. Si presenta neuropatía y está en tratamiento con fármacos del grupo de inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (IECA) se puede considerar su mantenimiento hasta el comienzo de la gestación, suspendiéndose de forma precoz cuando se confirme.

En mujeres con hipertensión arterial se indicará fármacos con menor riesgo para el embarazo como la alfa-metildopa, el  labetalol y los antagonistas del calcio). Si presentan Dislipemia asociada se recomendará las supensión de los fármacos hipolipemiantes por su efecto teratógeno.

Se recomendará la adquisición de una dieta adecuada con sal yodada y la administración de  suplemento de yodo periconcepcional  100-200ug/día y de ácido fólico a 4mg/día, al menos desde 1 mes antes de la concepción hasta las primeras 10-12 semanas de la gestación.

1.3. Seguimiento durante el embarazo

Objetivos de control metabólico:

• Mantenimiento de normoglucemia, intentando valores de glucemia capilar similares a los de las gestantes no diabéticas:
• Glucemia basal: 70-95 mg/dl.
• Glucemia posprandial (1 hora): 90-140 mg/dl
• Hb A1c: media ± 2 DE.
• Ausencia de cetonuria e hipoglucemia.

Para ello se recomendará el auto-análisis de glucemia capilar. Una pauta mínima puede ser la realización de tres glucemias preprandiales diarias y tres glucemias posprandiales en días alternos, con una determinación nocturna según necesidades.

Se recomienda también realizar análisis de cetonuria basal y en casos de glucemia superior a 200 mg/dl para descartar cetosis/cetoacidosis.

La determinación de HbA1c será con una periodicidad entre  4 y 8 semanas.

Otros parámetros de control

Se recomienda:

• Examen de fondo de ojo en cada trimestre.
• Determinación de microalbuminuria en cada trimestre

El seguimiento del embarazo de la mujer con diabetes pregestacional, deberá realizarse conjuntamente por el obstetra y el endocrinólogo, adaptando la periodicidad de las consultas según  la situación clínica aunque es  aconsejable que tenga lugar cada dos a cuatro semanas.

Se consideran criterios de ingreso hospitalario urgente¹:

• Mal control metabólico absoluto (cetosis clínica, hipoglucemia grave) o relativo (control metabólico irregular)
• Nefropatía y/o estados hipertensivos, no controlados.
• Pielonefritis
• Amenaza de parto prematuro o rotura prematura de membranas
• Sospecha de riesgo de pérdida de bienestar fetal
• Otras indicaciones obstétricas con repercusión maternofetal.

Tratamiento no farmacológico

Se recomienda adecuar la dieta al peso de la mujer, a las necesidades y al tratamiento insulínico; Es aconsejable realizar 5 ó 6 comidas al día con un reparto de principios inmediatos con los siguientes porcentajes: 40-50% carbohidratos, 20% proteínas, 30-40% grasas

Se propondrá la realización de ejercicio físico moderado, especialmente en los casos de diabetes tipo 2.

Durante el embarazo son más frecuentes las hiper e hipoglucemias, especialmente en el primer trimestre. Por ello, se aconseja el autoanálisis, con determinación de glucemia pre y posprandiales constante mejora los resultados del embarazo. Es recomendable incorporar la determinación nocturna por el riesgo de hipoglucemias en las mujeres en tratamiento con insulina. Además las mujeres con diabetes tipo 1 se aconsejará la determinación de cetonemia y cetonuria en casos de hiperglucemia[vi].

Tratamiento farmacológico

Habrá que tener presente el aumento de la sensibilidad a la insulina al inicio de la gestación y el aumento de la resistencia a la insulina en la segunda mitad de la misma, con los consiguientes cambios en los requerimientos.

En aquellas mujeres que estén en tratamiento intensivo con múltiples dosis de insulina y no alcancen los objetivos de control, se les recomendarán los dispositivos de infusión subcutánea continua de insulina. 

1.5. Finalización de la gestación

Con un control metabólico correcto y vigilancia adecuada del bienestar fetal el parto puede ser a término. Asimismo, el parto puede ser por vía vaginal salvo riesgos obstétricos o de diabetes, ya que las indicaciones de cesárea son similares a la población no diabética

Los requerimientos de insulina descienden en el posparto inmediato, por lo que es preciso reducir la dosis diaria aproximadamente a un 50% de la que venía siendo empleada en el tercer trimestre, manteniendo también en este periodo una estrecha automonitorización del control glucémico.

No existe evidencia sobre el efecto de la lactancia materna en el control metabólico de las mujeres con diabetes pregestacional o diabetes gestacional. Es aconsejable que en el posparto inmediato se reduzcan las dosis de insulina, si se estuviera administrado, y monitorizar las glucemias hasta determinar la dosis adecuada. Además el riesgo de hipoglucemias es superior en estas (especialmente en mujeres con diabetes pregestacional), por lo que se recomendará la ingesta de alimentos antes o durante lo lactancia materna⁶. Tanto la metformina como la glibenclamida se pueden instaurar en el posparto de mujeres con diabetes tipo 2 y que estén con lactancia materna. En caso de necesidad de inhibir la lactancia se utilizarán drogas dopaminérgicas.

 

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[i] Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE). Documento de Consenso - Guía asistencial de diabetes mellitus y embarazo. Av. Diabetol. 2006;22:73-87.

[ii] El-Sayed YY, Lyell DJ. New Therapies for the Pregnant Patient with Diabetes. Diabetes Technol Ther 2001; 3(4): 635-40.

[iii] Martín Vaquero P. Infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) en gestantes con diabetes pregestacional. Av. Diabetol. 2005;21(2):103-10

[iv] Wyatt JW, Frias JL, Hoyme HE, Jovanovic L, Kaaja R, Brown F et al; IONS study group. Congenital anomaly rate in offspring of mothers with diabetes treated with insulin lispro during pregnancy. Diabet Med 2005; 22: 803-7.

[v] Lapolla A, Dalfra MG, Fedele D. Insulin therapy in pregnancy complicated by diabetes: are insulin analogs a new tool? Diabetes Metab Res Rev. 2005;21:241-52.

[vi] National Institute for Health and Clinical Excellence. Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from pre-conception to the postnatal period. London: NICE, 2008.