Estrategias para el manejo de la DM2

Estrategias para el manejo del paciente con DM2

1. Intervención sobre estilos de vida: Se debe intentar en primer lugar un plan nutricional adecuado durante 4-6 semanas, con aumento de la actividad física. Se realizarán controles frecuentes de los pacientes (semanales o quincenales según el grado de hiperglucemia) . No se comenzará con hipoglucemiantes si se consigue el control. En los pacientes no colaboradores no podemos dejarlos mal controlados y nos veremos obligados a comenzar el tratamiento con hipoglucemiantes, aún de mala gana y pensando que se podrían controlar sin ellos. El consenso ADA/IDF es la única guía de práctica clínica que aconseja de entrada y desde el diagnostico iniciar tratamiento con metformina, pero pensamos que eeste momento es el mas adecuado para enseñarle al paciente la importancia de las medidas higiénico dietéticas para el control de su patología, y retrasar el tratamiento farmacológico en 4 a seis semanas no va a variar el pronostico a largo plazo.

En aquellos pacientes que debuten de forma muy síntomatica y sobre todo aquellos que presenten HbA 1c mayores de 9%, se puede comenzar con insulinización de forma temporal para evitar el fenómeno de glucotoxicidad, y posteriormente ir retirando hasta dejar el tratamiento mas adecuado. En caso de no aceptar la insulinización podría utilizarse una sulfonilurea por su mayor rapidez de acción.

Si tras un periodo máximo de 3 meses, no se consiguen los objetivos, pasamos al punto 2.

2. Monoterapia oral: Se iniciará tratamiento con fármacos sólo cuando comprobemos que el paciente no alcanza los objetivos de control metabólico pactados, tras un periodo razonable de intervención sobre los estilos de vida, o ante la presencia de glucemias basales persistentemente sobre 200-300 mg/dl, pacientes muy sintomáticos o aquellos con HbA 1c mayor de 9%.

Disponemos de 8 grupos de fármacos, con mecanismos de acción y efectos secundarios diferentes:

  • Biguanidas (Metformina): Es el fármaco de elección en los pacientes con DM2 obesos o con sobrepeso y según el consenso ADA/IDF de primera elección en todos los pacientes con DM2 . Se recomienda comenzar con 1 comp. durante la cena (0-0-1), y a la semana, se  incrementa  a 1 comp. en desayuno y uno en cena (1-0-1), para evitar los efectos secundarios. La dosis máxima eficaz es 2 gr. (ya disponemos de comprimidos de 1000 mg en España comercializado como metformina KernÒ) aunque algunos pacientes individuales pueden beneficiarse de una dosis de hasta 3 comprimidos al día. Si el paciente no tolera la subida bajaremos a la dosis tolerada anteriormente y esperaremos al menos otra semana antes de intentar incrementar de nuevo la dosis. Algunos autores aconsejan comenzar con medio comprimido al día, pero si hacemos esto, hemos de estar seguros que prescribimos una metformina cuyos comprimidos estén ranurados. Dado que raramente producen hipoglucemias, no sería necesario un control con tiras reactivas, aunque se pueden utilizar incluidas como herramienta  dentro de un programa educativo global.
  • Sulfonilureas : Indicadas en pacientes con DM2 no obesos. Se recomienda comenzar con ½ ó 1 comprimido antes del desayuno. Si fuera necesario se incrementará en ½ comprimido, hasta un máximo de 3 comprimidos al día. Se va incrementando en cada control semanal o quincenal hasta conseguir el control optimo. Aunque se ha descrito igual eficacia utilizadas en una sóla toma al día, con respecto al reparto en dos dosis (mañana y tarde) que recomiendan los americanos, pensamos que esto puede guardar relación con el reparto de los alimentos a lo largo del día, diferente al acostumbrado en nuestra zona, por lo que, de momento, creemos más prudente recomendar fraccionarla en 2-3 tomas, antes de las comidas (½-0-0, ½-½-0, 1-1/2-0, 1-1-0, 1-1-½, 1-1-1). Se realizarán controles frecuentes (semanales o quincenales al principio del tratamiento, con el fin de detectar los fallos primarios. La glimepirida, ha demostrado su utilidad en una sola dosis diaria, con escaso riesgo de hipoglucemia, comenzando con la dosis de 1 mg al día hasta el máximo de 1 comp. de 4 mg/día, así como la glicazida retard comenzando con dos comp. (60 mg) al día en una sola toma y pudiendo aumentar hasta un máximo de 4 comp. al día (120 mg).
  • Meglitinida (Repaglinida y nateglinida): Indicada en pacientes con DM2 no obesos y aquellos con especial riesgo de hipoglucemias. Se recomienda comenzar con 0.5 mg 15 minutos antes de una comida, incrementando cada 1-2 semanas en función de las cifras de glucemia.. Se ha estudiado la administración preprandial con 2, 3 y 4 comidas al día, recomendándose una dosis de 0,5 a 4 mg antes de cada comida. La dosis preprandial se va aumentando desde 0,5  hasta conseguir los objetivos de control o hasta un máximo de 4 mg antes de cada comida. La dosis máxima diaria no debe exceder de 16 mg/dia.
  • Inhibidor alfas-glucosidasas: Indicados para corregir hiperglucemias postprandiales cuando la glucemia basal y preprandial no está muy elevada. Se recomienda para la acarbosa comenzar con 1 comp de 50 mg (150 mg/día) inmediatamente antes de las comidas principales (desayuno, almuerzo y cena: 1-1-1), incrementando lentamente (cada 2-4 semanas) según los pérfiles glucémicos hasta un máximo de 2 comp. de 100 mg antes de cada comida (600 mg/día: 2-2-2). Para el miglitol la pauta recomendada es similar, aunque el maximo son 300 mg : 1 comp de 100 mg tres veces al dia (1-1-1).
  • Inhibidores DPP-IV: La sitagliptina es la única indicada en aquellos pacientes que no toleran el tratamiento con metformina en monoterapia y para los que las sulfonilureas supongan un riesgo elevado por su capacidad para producir hipoglucemias, o en aquellos en los que el exceso de peso desaconseje la utilización de fármacos que lo puedan aumentar. La dosis es fija de 100 mg/día.
  • Glitazonas: Indicadas en monoterapia en pacientes con sobrepeso u obesidad en los que no se tolere la metformina. Debemos recordar que aumentan el riesgo de fracturas óseas. La dosis de inicio de rosiglitazona es de 4 mg/dia que pueden aumentarse a 8 mg/dia. La dosis de nateglinida es de un comp. De 15 mg que puede aumentarse a 30 mg al día.
  • Incretinmiméticos: No tienen la indicación de utilización en monoterapia. Ver capitulo de incretinmiméticos
  • Insulina: Indicada al inicio temporalmente en monoterapia en aquellos pacientes muy sintomáticos o muy mal controlados en los que se pueda sospechar la existencia de glucotoxicidad. Una vez controlados se debe ir reduciendo su dosis hasta llegar a suspender si pudiésemos o cambiar a terapia oral. Ver capitulo de insulina

Cuando se ha alcanzado un control glucémico óptimo de forma mantenida, debe intentarse la reducción lenta y progresiva de la dosis de hipoglucemiante hasta llegar a la mínima dosis eficaz (pudiendo llegarse en ocasiones hasta suprimir el tratamiento con los hipoglucemiantes y manteniéndose el control sólo con dieta). Si la respuesta es inadecuada tras 3 meses de tratamiento, pasamos al punto 3.

 

3.Terapia combinada oral:

  • En pacientes obesos o con sobrepeso, no adecuadamente controlados con metformina puede ser útil la combinación de metformina y sulfonilureas o metformina y repaglinida o metformina y glitazonas o metformina e inhibidores DPP-IV. Otra posibilidad en aquellos pacientes con IMC < 35 es añadir un incretinmiméticos por su capacidad para reducir el peso.
  • En pacientes no obesos puede comenzarse con una sulfonilurea y tras fracaso primario o secundario con sulfonilureas puede considerarse las combinaciones:
    • Sulfonilureas + metformina si existe hiperglucemia basal.
    • Sulfonilureas + inhibidor de las alfa-glucosidasas si la hiperglucemia es solo postprandial y las glucemias basales no son superiores a 20 mg/dl a los objetivos pactados .
    • Sulfonilureas + inhibidores DPP-IV: en aquellos pacientes que no toleren o esté contraindicada la metformina.
    • Sulfonilureas + glitazonas ( en caso de intolerancia o contraindicación a metformina)
    • Tras fracaso primario o secundario con meglitinida puede considerarse la combinación glinida+metformina.
    • Tras fracaso con un inhibidor de las alfa-glucosidasas en monoterapia, combinar con sulfonilureas o repaglinida, o bien pasar a monoterapia con metformina y comenzar de nuevo el ciclo.
    • Tras fracaso al tratamiento con inhibidores DPP-IV añadir una sulfonilurea o una glinida o una glitazona.

Si la respuesta es inadecuada tras 3 meses, podemos pasar a la triple terapia oral ( no hay consenso en su utilización siendo menos costo-efectiva que si se añadiera insulina y más teniendo en cuenta que posiblemente esté ya agotada la célula β) o al punto 4. De cualquier forma, la triple terapia ha demostrado su eficacia en aquellos pacientes que rechazan el tratamiento insulínico.

4. Terapia combinada oral + insulina. Ver capitulo de terapia combinada oral insulina

Si la respuesta es inadecuada, pasamos al punto 5.

5. Terapia insulínica:

Si el paciente está muy sintomático, tiene severa hiperglucemia o se sospecha que tiene una DM1, debe iniciarse el tratamiento insulínico con dos o más inyecciones de insulina. Asímismo se comenzará en este punto ante la respuesta inadecuada en los pasos anteriores.

Ver capitulo de terapia combinada oral insulina

Actualizado (Jueves, 04 de Marzo de 2010 12:45)