Terapia Combinada

En la diabetes tipo 2 cuando existe un fracaso primario o secundario en monoterapia  para alcanzar los objetivos de control , se plantea un paso más en el abordaje terapéutico como es realizar un tratamiento combinado con al menos dos fármacos por regla general con diferente modo de acción, básicamente la combinación más idónea sería un fármaco que estimulara la secreción de insulina ( secretagogo) y otro que disminuyera la resistencia a la acción de la insulina . El resultado es que se  llega a mejorar parámetros intermedios ( hemoglobina glucosilada) durante un cierto tiempo pero sin haberse demostrado de momento que dicha combinación disminuya los resultados finales , refiriéndonos a la mortalidad y disminución de complicaciones . Más abajo describimos las múltiples combinaciones posibles.

• Dos Sulfonilureas: nunca está justificada esta combinación, pues no es lógica al tratarse de dos secretagogos que actuarían sobre el mismo receptor.
• Metformina y Sulfonilurea: es útil cuando falla la monoterapia a dosis máxima, y en ausencia de contraindicaciones para ambos fármacos. Más conveniente es utilizar combinaciones a dosis submáximas para evitar efectos secundarios de cada uno de los fármacos, siendo el efecto prácticamente el mismo.
• Sulfonilurea e inhibidor de a glucosidasas: parece haberse demostrado útil en aquellos pacientes en que con las sulfonilureas sólas no se controlan las hiperglucemias postprandiales. Si se utilizasen juntas, hemos de tener en cuenta que la acarbosa y el miglitol inhiben la absorción de disacáridos, por lo que ante una eventual hipoglucemia, no podríamos los azucares habitulaes por vía oral, siendo obligado recurrir a la administración de glucosa pura o bien a la vía intravenosa. Actualmente es una combinación poco utilizada.
• Metformina e inhibidor de a glucosidasas: no existe aún experiencia que justifique su utilización. No parece de momento la combinación más adecuada, aunque han salido algunos trabajos que orientan hacia su posible utilidad, basada en los distintos mecanismos de acción: la metformina controlaría la glucemia basal al inhibir la liberación hepática de glucosa y la acarbosa controlaría las glucemias postprandiales.  No obstante, la potenciación de los efectos secundarios gastrointestinales dándolas juntas es tal, que en la práctica rara vez se utiliza esta combinación.
• Metformina y Meglitinidas es una atractiva combinación cuando fracasa la metformina en pacientes obesos o no obesos. Teóricamente, la menor vida media de las glinidas preserva la célula β y disminuye las hiperglucemias postprandiales.  El efecto sobre la disminución de la  HbA 1c es parecido al de la combinación sulfonilurea + Metformina.
• Sulfonilureas y Meglitinidas. Dado que ambas son secretagogos, no se aconseja su utilización conjunta.
• Sulfonilureas y Glitazonas (Rosiglitazona o Pioglitazona): Ante el fracaso de las sulfonilureas en monoterapia del control metabólico y en caso de contraindicación de la metformina puede resultar útil esta combinación en pacientes obesos que no tengan insuficiencia cardiaca y/o antecedentes de cardiopatía isquémica. Es conveniente a los 3 meses de dar glitazonas dosificar las transaminasas. Siempre que utilicemos glitazonas hemos de tener en cuenta el riesgo de fracturas óseas.
• Metformina y Glitazonas: ambos actúan sobre la resistencia insulínica, pero la metformina preferentemente actúa a nivel hepático, mientras que las glitazonas lo hace en tejidos periféricos, comprobándose un efecto sinérgico de su asociación. Por lo tanto en pacientes sin contraindicación a uno o dos de los fármacos anteriores puede resultar una combinación útil y eficaz, sobre todo en obesos o con sobrepeso.
• Sulfonilureas e inhibidores DPP-IV: Esta asociación es una opción que puede usarse en aquellos pacientes intolerantes a metformina o en los que está contraindicada.
• Metformina e inhibidores DPP-IV: Es quizás la asociación de elección en aquellos pacientes que no se controlen solo con metformina y en los que la obesidad sea un factor importante a tener en cuenta, dado el efecto neutro de ambos o mas bien que ayudan a perderlo. Además tiene la ventaja de producir muchas menos hipoglucemias por lo que también pueden ser de elección en aquellos casos que por su forma de vida (pacientes que vivan solos o que tengan problemas para acceder por sus propios medios a la corrección de hipoglucemias eventuales, conductores de vehiculos, etc) las hipoglucemias supongan una amenaza.
• Glitazonas e inhibidores DPP-IV: Son una asociación aprobada y que podría ser la elección en aquellos pacientes sin insuficiencia renal, riesgo de fracturas ni de insuficiencia cardiaca en los que además la hipoglucemia pueda ser un riesgo y no podamos utilizar la metformina. Los resultados esperables son similares a los que podremos encontrar en la asociación con metformina.
• Terapia triple: Prácticamente la única indicación en la actualidad para dar 3 fármacos orales a la vez  es la negativa del paciente a ponerse insulina pues algo hemos de hacer. No obstante los efectos secundarios son mayores y hay más abandonos. A pesar de todo y dada la aparición de asociaciones en un mismo fármaco, cada día tenemos mas evidencias de su eficacia. Las posibles combinaciones son:

1) Metformina + Sulfonilurea + Glitazona

2) Metformina +  Sulfonilurea + inhibidor DPP-IV

3) Metformina + Glitazona + inhibidor DPP-IV

4) Sulfonilurea + Glitazona + inhibidor DPP-IV

5) Metformina + Sulfonilurea + Inhibidor a glucosidasa (si es tolerado)

6) Sulfonilurea + Glitazona + Inhibidor a glucosidasas

7) Metformina +  inhibidor DPP-IV + Inhibidor a glucosidasas (si es tolerado).

8) Sulfonilurea + inhibidor DPP-IV + Inhibidor a glucosidasas

9) Glitazona + inhibidor DPP-IV + Inhibidor a glucosidasas

• Insulina y fármacos orales:
• Incretinmiméticos y fármacos orales: