Tratamiento combinado de fármacos orales con insulina

Es una de las pautas de combinación más estudiada en los últimos años y la aconsejada en los últimos consensos como paso a seguir cuando no se consigue el control deseado con la terapia combinada con fármacos orales.

De una forma general podemos decir que con la terapia combinada con fármacos orales más insulina y comparada con el tratamiento solo con insulina, conseguimos un control glucémico similar o algo mejor, pero con unos menores requerimiento de insulina del 32% al 62%, una menor ganancia de peso en los tratados con metformina e incluso similares o menores hipoglucemias a pesar de un mejor control glucémico, sobre todo en los tratados con metformina.

El tratamiento combinado de sulfonilurea con tres dosis de insulina rápida o análogo LisPro ha mostrado similar eficacia en cuanto al control glucémico en relación al tratamiento combinado de sulfonilureas con insulina NPH antes de acostarse, pero la ganancia de peso fue superior cuando se usaron tres dosis de insulina rápida o LisPro, lo que añadido al mayor numero de veces que hay que inyectarse, hacen que para obtener un beneficio similar el tratamiento combinado con insulina NPH nocturna sea el de elección.

Comparando si es mejor administrar la insulina NPH antes del desayuno o al acostarse, encontramos que con la última pauta se consigue una menor ganancia de peso y menos hipoglucemias

En los últimos años se han introducido en el mercado español dos análogos de insulina de acción prolongada, la insulina glargina (LantusÒ) y la insulina detemir (LevemirÒ), que tiene un perfil más idóneo que la NPH para reproducir la secreción basal de insulina, con similar grado de control, pero con un menor número de hipoglucemias nocturnas e incluso una menor ganancia de peso.

Pauta de insulinización en terapia combinada

Si la indicación de la insulinización es el mal control glucémico, mantener los antidiabéticos orales a la misma dosis y añadir una dosis de insulina NPH, NPL o detemir antes de acostarse, o insulina glargina por la mañana o antes de acostarse: 10 UI o 0,15 UI/kg; (dosis de 0,2 – 0,3 UI/Kg pueden ser más apropiadas en pacientes obesos). Otra forma de calcular la dosis inicial de insulina sería dividir la media de la glucemia basal de los últimos días entre 18.

Existe cierta discrepancia en los diversos consensos. Como se ha comentado en el párrafo anterior, en la mayoría, se dejan los dos fármacos orales que estuviera utilizando y se añade la insulina; sin embargo el consenso de la ADA-EASD, recomienda dejar solo la metformina como único fármaco oral. Asimismo, si estuviera tomando una glitazona también se suspendería.

Ajustar la dosis de insulina en función de la glucemia basal, hasta llegar a 25-35 UI/día con NPH o NPL (o detemir) o 50-60 UI/día con glargina. Dosis superiores para mantener el control de la glucemia basal o la presencia de glucemias a lo largo del día superiores a 160-180 mg/dl, con glucemias basales normales, están orientando sobre la necesidad de nuevos aportes de insulina a lo largo del día.

Otra opción menos utilizada pero de demostrada utilidad es la utilización de una mezcla de insulina NPH, NPL o aspar protamina y de insulina rápida o ultrarrápida (70/30 o 75/25) antes de la cena, en pacientes con glucemias aceptables a lo largo del día pero con glucemias altas antes de acostarse.

 

Insulinización en terapia combinada oral-insulina

  • Continuar con los fármacos orales a la misma dosis (eventualmente disminuirla).
  • Añadir 10 UI o (Glucemia basal / 18), o 0,15 UI/Kg de insulina en dosis única (0,2 – 0,3 UI/Kg en obesos):
    • NPH, NPL o detemir antes de acostarse.
    • Glargina por la mañana o antes de acostarse.
  • Ajustar la dosis de insulina según la glucemia basal (GB).
  • Aumentar la dosis de insulina cada 3 días (siempre que no halla hipoglucemias), de 2 en 2 UI, hasta conseguir objetivos.

  

Combinación de sulfonilureas con insulina: Existe amplia evidencia sobre su utilidad. Se obtiene similar grado de control con menores requerimientos insulínicos con respecto a la insulina en monoterapia. Por tanto, sus beneficios serían una menor hiperinsulinemia y una menor ganancia ponderal.

 Combinación de metformina con insulina: Esta combinación es de enorme utilidad, puesto que la metformina mejora la sensibilidad periférica y hepática de la insulina. La adición de metformina al tratamiento insulínico en pacientes obesos con control metabólico inaceptable mejora el control glucémico y lipídico, con una reducción en un 25 % de la dosis de insulina.  Sorprendentemente, esta combinación ha sido poco estudiada hasta fechas recientes, pero todos lo estudios realizados orientan en una misma dirección de beneficio que confirma la atractiva hipótesis de ser una combinación útil y eficiente y posiblemente la mejor combinación para la mayoría de los pacientes con DM2, en los que no esté contraindicada.

 Combinación de inhibidores alfa-glucosidasas e insulina: En la rama del UKPDS de 3 años de seguimiento en la que se estudia la adición de acarbosa, en los pacientes no controlados con insulina se observa una discreta mejora en el control, hallazgos similares a los encontrados en otros estudios con miglitol.

 

 El empleo de insulina intermedia nocturna ha mostrado similar efectividad en el control glucémico que el empleo de insulina intermedia diurna o el empleo de dosis preprandiales de insulina regular en la terapia combinada con antidiabéticos orales. A favor de la primera juegan el menor hiperinsulinismo, la menor ganancia ponderal y menor número de hipoglucemias. Por otra parte, la utilización de una dosis de insulina nocturna es aceptada con mayor facilidad por los pacientes. La combinación de fármaco antidiabético oral e insulina no solo es útil para mejorar el control en los pacientes con fracaso secundario a la monoterapia oral o terapia combinada oral, sino que también ha mostrado ventajas en pacientes con DM2 tratados con insulina pero no adecuadamente controlados con dos o tres dosis de insulina (>70 UI/día) o con elevados requerimientos insulínicos para mantener un control aceptable (>1 UI/kg/día); la adición al tratamiento insulínico de sulfonilurea, metformina o acarbosa ayuda a mejorar el control y disminuir los requerimientos insulínicos.

 

A partir del conocimiento sobre los mecanismos fisiopatológicos subyacentes en la DM2 y sobre la naturaleza progresiva del problema puede proponerse la siguiente estrategia de tratamiento farmacológico, cuando con dieta y ejercicio adecuados no se consiguen los objetivos de control:

  • Iniciar el tratamiento con un fármaco oral ajustando progresivamente la dosis hasta conseguir el control deseado. Para iniciar el tratamiento las sulfonilureas y la metformina han demostrado ser igualmente eficaces en el control de la glucemia, y son los únicos grupos farmacológicos que han mostrado reducción de eventos finales a largo plazo (complicaciones de la diabetes). La metformina es el fármaco de elección en todos los pacientes, especialmente si tienen sobrepeso u obesidad.
  • En pacientes con DM2 en los que no se consigue un control adecuado con monoterapia, puede añadirse un segundo fármaco, de diferente mecanismo de acción, con ajuste progresivo de dosis hasta obtener el control glucémico objetivo. Tras el fracaso secundario a la metformina, el muchos casos el fármaco de elección será una sulfonilureas (no glibenclamida). En pacientes que han presentado hipoglucemias o tienen elevado riesgo de padecerlas (ancianos), podría ser más apropiado añadir a la metformina un inhibidor de la DPP-IV o una glitazona (no rosiglitazona).
  • En los pacientes en los que no se consigue un control adecuado con terapia combinada oral, puede pasarse a una terapia combinada de fármacos orales con insulina nocturna.
  • Finalmente, cuando no se consigue el control con los escalones anteriores, el tratamiento insulínico con 2-3 dosis es necesario (manteniendo la metformina).

Actualizado (Martes, 02 de Marzo de 2010 16:19)