1. Mejorar la calidad asistencial en el cuidado de las personas con Diabetes en Atención Primaria.

Para controlar los progresos dirigidos a lograr los objetivos de la declaración de Saint Vincent , tras preparar un conjunto de datos consensuado, se ha desarrollado el Programa DiabCare, con tres instrumentos: la Hoja Básica DiabCare, el programa informático DiabCare y la CareCard de la Diabetes. Existe un Centro Coordinador en España que en colaboración con la Oficina Central en Munich, tienen como misión agregar los datos de todos los centros colaboradores, elaborar estadísticas de cada centro, y comparación externa con el conjunto de Centros españoles y europeos que participen en el programa.

Con la finalidad de favorecer la puesta en marcha de la Mejora Continua de la Calidad en Atención Primaria, existen programas informáticos que facilita la recogida y explotación de datos cuando se utiliza muestreo. En Andalucia en este momento esta muy avanzada la informatizacion de la Atencion Primaria, por lo que en este momento trabajamos sobre sistemas de codificacion que permita evaluar la situacion de los indicadores que proponemos.

Recomendamos la evaluación anual de indicadores de estructura, proceso y resultados.

Criterios de estructura

Existencia de :

• Formación específica continuada de todos los profesionales del equipo
• Trabajo en equipo: reparto de responsabilidades entre médicos, enfermeras, personal auxiliar y administrativo
• Protocolo consensuado y asumido por el equipo
• Consulta Programada
• Sistema de registro: Historia clínica, hoja de monitorización
• Accesibilidad y continuidad de cuidados para resolver los problemas y preguntas de los pacientes
• Programas estructurados de educación para la salud

Criterios de proceso

Muestran si se llevan a cabo los procedimientos para detectar factores de riesgo o complicaciones, con la intención de mejorar la intervención

En relación con la organización:

• Número de pacientes con Diabetes registrados/número total de historias abiertas en el Centro
• Número de pacientes con adecuación del:
  • Número de visitas médicas relacionadas con la Diabetes
  • Número de visitas de enfermería relacionadas con la Diabetes
  • Número de visitas con contenido educativo

En relación con las exploraciones:

• Número de pacientes con Fondo de Ojo realizado
• Número de pacientes con Examen de los pies realizado
• Número de pacientes con Medición de Peso, Talla , TA
• Número de pacientes con Registro de hábito tabáquico

En relación con determinaciones de laboratorio:

• Número de pacientes con Determinación de Colesterol Total y HDL
• Número de pacientes con determinación de la hemoglobina glucosilada
• Número de pacientes con determinación de microalbuminuria

En relación con práctica de autocuidados:

• Número de pacientes que realizan autoanálisis de glucemia capilar
• Número de pacientes que realizan autocontrol (modifican su tratamiento en función de las cifras de glucemia capilar)

Criterios de resultados

Intermedios:

• Nº de pacientes con control aceptable:
  • HbA1c
  • Tensión arterial
  • IMC
  • Niveles de lípidos
  • Tabaquismo
• Nº de pacientes que utilizan servicios sanitarios por hipoglucemia severa o descompensación hiperglucémica severa
• Nº de días de baja laboral por diabetes y año
• Nº de días de hospitalización por año

Finales

• Nº de pacientes con:
  • Retinopatía-Ceguera
  • Lesiones en pies: ulceras-amputaciones
  • Lesion renal: microalbuminuria-proteinuria-Insuficiencia renal
  • Complicación cardiovascular (Accidente vasculo-cerebral, Infarto de miocardio)

Para la evaluación de proceso y resultados, mientras se completa la informatizacion de la Atencion Primaria:

• Muestreo aleatorio en el archivo de historias clínicas.
• Tamaño muestral: No precisamos calcular tamaños muestrales para estimar proporciones o medias, puesto que nuestro objetivo no es una estimación de lo que hacemos. En un programa de Mejora de la calidad queremos detectar problemas para corregirlos, por lo que una muestra de pequeño tamaño es suficiente. Como idea aproximada puede ser suficiente coger 5-7 historias por médico
• Presentación de resultados a todo el equipo y discusión de propuestas de intervención.

Para los centros ya informatizados, recomendamos la utilizacion de sistemas de codificacion que permitan en el futuro la evaluacion poblacional sin tener que realizar muestreo. Proximamente pondremos en la WEB una propuesta de codificacion para la aplicacion TASS.

Nuestra propuesta para la Mejora Continua de la calidad al paciente diabético en Atención Primaria:

Programa estructurado de DM con:

• Designación de un responsable. Será el encargado de la coordinación externa con los niveles especializados y de la coordinación interna son los miembros del equipo. Procurará la formación continuada y actualización permanente de todos los miembros del equipo en materias relacionadas con la diabetes.
• Protocolo con las actividades indicadas tanto para el diagnóctico, la valoración inicial como para el seguimiento, con posibilidad para acceder a técnicas diagnósticas y terapéuticas necesarias para su desarrollo.
• Sistema de registro:
  • Fichero de pacientes diabéticos actualizado (a ser posible informatizado) por cupo médico, edad y sexo de los pacientes. Si no se tiene, una forma rápida de comenzarlo es a partir de las prescripciones de fármacos y material de autoanálisis relacionado con la diabetes. Posteriormente, en la consulta puede completarse con la detección de pacientes sólo tratados con dieta.
  • Utilización de la Historia clínica: se debe hacer constar el diagnóstico de diabetes, el tipo, el plan de tratamiento y la presencia/ausencia de complicaciones, siendo de gran utilidad la presentación de esta información en la Hoja de Problemas.
  • Utilización de una Hoja de monitorización multiple para el registro de las actividades señaladas en el protocolo para la diabetes y los otros factores de riesgo frecuentemente asociados (Descargar Hoja de Monitorización. Hoja.doc- Word 97)
• Sistema apropiado de citas con posibilidad de consulta programada. Es importante proporcionar tarjeta de cita con indicación de la fecha de la próxima revisión
• Sistema de recaptación de pacientes perdidos (no acuden a revisión de su diabetes). Se puede hacer a partir del fichero de pacientes y del sistema de citas, comprobando quienes no han acudido, y haciendo un aviso por carta o teléfono. Una forma práctica es a través de los familiares, en la misma consulta. Es importante el registro en la historia de estos avisos.
• Implicación del paciente (Educación para la salud)

En Andalucía hemos iniciado un Proyecto de Mejora de la Calidad en Atención Primaria en el Cuidado de las personas con diabetes. Hacemos un llamamiento a los profesionales sanitarios andaluces, para los que hemos incluidos los siguientes documentos

Proyecto de mejora de la calidad (Word 97; 126 kb)

Hoja de vaciado de datos (Power Point 97, 60 kb)

Hoja de Monitorización y registro (Word 97; 77 Kb)

Hoja de registro actividad Educación para la salud (Word 97; 251 Kb)

1. Influencia de los Programas de Mejora de la Calidad en el control metabólico de los pacientes con Diabetes Mellitus.
2. Influencia de los programas de Mejora de la calidad en los indicadores de resultados intermedios y a largo plazo.
3. Análisis de costes directos e indirectos de la atención a las personas con Diabetes en Centros con y sin Programa de Mejora de la calidad.

1. Krans HMJ, Porta M, Keen H. Diabetes Care and Research in Europe: The Saint Vincent Declaration Action Programme. Implementation Document. WHO Regional Office for Europe, Copenhaguen 1992.
2. Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de Salud (GEDAPS) de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria. Programa Informático GEDAPS. Mejora Continua de Calidad del cuidado del diabético en Atención Primaria de Salud, 1996.
3. Panel de Expertos. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ordenación de recursos para la atención sanitaria de las personas con Diabetes. Atención Primaria 1996; 17: 471-479.
4. American Diabetes Association. Position statement. Standard of Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20 (suppl 1): s5-s13.
5. American Diabetes Association, Standards of Medical Care for patients with Diabetes Mellitus. Position statements. Diabetes Care, 21 (suppl 1), 23-31 (1998). Documento completo Online: http://www.diabetes.org/Diabetes Care(Supplement198/s23.htm
6. Benett IJ, Lambert C, Hinds G, Kirton C. Emerging standards for Diabetes Care from a City-wide Primary Care Audit. Diabetic Medicine 1994; 11: 489-492.
7. Kinmonth AL. Asistencia diabética en medicina general. Añadir calidad a la cantidad. BMJ (ed esp) 1994; 9: 210-212.
8. O'Connor PJ, Rush WA, Peterson J, Morben P, Cherney L, Keogh C, Lasch S. Continuous quality improvement can improve glycemic control for HMO patients with Diabetes. Arch Fam Med 1996; 5: 502-506.