Reinstauración del tratamiento tras la cirugía:

-Todos los pacientes con Diabetes tipo 1 y muchos con Diabetes tipo 2 que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos largos requieren insulina en el intraoperatorio.

- El control metabólico suele mejorar cuando el paciente vuelve a su vida normal, por lo que al alta los pacientes tratados previamente con dieta y/o hipoglucemiantes orales podrían volver a su medicación habitual si toleran la ingesta oral y mantienen glucemias por debajo de 180 mg/dl. Si las cifras son mayores, puede ser necesaria la administración temporal de insulina

-Causas de descontrol glucémico que hay que valorar en el postoperatorio son: el estado de hidratación del paciente, descartar infecciones, yatrogenia medicamentosa y asegurarse de que el paciente no presenta dolor.

1. Cirugía Menor:

La Cirugía  Menor breve como la que se realiza en los Centros de Atención Primaria:

-Se puede realizar en todos los tipos de diabetes si éstos están bien controlados.

-Tomarán los antidiabéticos orales o se inyectarán insulina la mañana de la intervención

-Se realizará lo antes posible.

Cirugía metabólica o Cirugía Bariátrica:

Es un tema por el que cada vez más se pregunta a los médicos de familia

-Ventajas: permite conseguir la remisión de la diabetes en dos de cada tres pacientes, en especial con la técnica del bypass gástrico en Y de Roux, incluso antes de que se produzca una pérdida de peso significativa.

-Los mecanismos no están claros, parece que intervienen varios: aumento de péptidos intestinales similar al glucagón tipo 1 (GLP 1), la reducción brusca del consumo de nutrientes y la mejora de la esteatosis lo que comporta una mejora de la sensibilidad a la insulina y un aumento de su secreción.

-Indicaciones serían: personas con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 40 kg/m2 o bien con un IMC entre 35 y 39.9 kg/m2 con presencia de graves comorbilidades y que se comprometan a realizar un régimen dietético y de ejercicio adecuado.

-Contraindicaciones: las enfermedades cardiorrespiratorias significativas que impliquen un alto riesgo anestésico, el incumplimiento terapéutico y los trastornos psicológicos o psiquiátricos importantes.

-Riesgos y complicaciones

Episodios de hipoglucemia por aumento de la secreción de insulina derivada de una respuesta exagerada de la secreción de GLP-1

Consecuencias nutricionales: la más común la deficiencia de hierro, seguido del déficit de vitamina B12, la posible deficiencia de tiamina puede dar lugar a secuelas neurológicas, la de cobre produce ataxia, neuropatía periférica.., cambios en el metabolismo del calcio y déficit de vitaminas liposolubles A,D,E y K

Vómitos persistentes

Dificultad para tragar

Rotura de la línea de grapado

Dehiscencia de sutura

Úlceras

Distensión de la bolsa gástrica y distensión abdominal dolorosa

-Técnicas utilizadas:

Bypass gástrico

Derivación biliopancreática con cruce duodenal

Lap-Band (banda gástrica ajustable)

Gastrectomía en banda

-Efecto sobre eventos cardiovasculares y mortalidad:

Todavía se desconoce la influencia de estos procedimientos en los resultados cardiovasculares.  Un reciente informe basado en el Sistema de Atención a Veteranos del Ejército de Estados Unidos sugiere que no existe beneficio en la mortalidad (Maciejewski et al. JAMA 2011:305:2419-26) tras comparar la mortalidad de 850 veteranos en que se realizó cirugía bariátrica frente a pacientes obesos no quirúrgicos, aunque hay estudios anteriores contradictorios.

1. Diabetes y trasplante de páncreas:

-El trasplante simultáneo de riñón y páncreas se considera en la actualidad el tratamiento de elección en los pacientes con diabetes tipo 1 e insuficiencia renal. Implica una normalización del control metabólico sin necesidad de administrarse insulina.

-El trasplante de páncreas aislado ofrece unos resultados peores y quedaría restringido a         pacientes con trasplante renal previo o pacientes con diabetes lábil y repetidos ingresos hospitalarios por descompensación metabólica y/o episodios hipoglucémicos severos.

Bibliografía

1. Diabetes y trasplante de páncreas. Servicio Endocrinología y Nutrición. Unidad de trasplante renal. IDIBAPS. Hospital Clínic i Universitari. Barcelona. España.
2. Manejo del paciente diabético en cirugía.Albio Pacheco Mejías, Miguel Emilio García Rodríguez, Aime Montenegro pacheco (Arch Cir Gen Dig,2006 sep 18 Cirugest)
3. Clavería Fontán A, Puñal Rioboó. Cirugía bariátrica en Diabetes tipo 2 con IMC≥30 kg/m2.Axencia de avaliación de tecnologías sanitarias de Galicia 2010.
4. La Bibioteca Cocharane Plus 2011, nº1.Cirugía para la Obesidad. Jill L Colquitt,Joana Picot,Enma Loveman,Andrew J Clegg
5. Diabetes práctica Congreo de la American Diabetes Association 2011. Cirugía metabólica.José Javier Mediavilla Bravo.