Los objetivos del tratamiento en los pacientes ancianos tendrán que ser individualizados en función de las características personales, familiares y sociales del paciente. En general los objetivos globales en relación al control de la diabetes son los siguientes:

• Ausencia de síntomas de hiperglucemias.
• Evitar descompensaciones hiperglucémicas agudas.
• Evitar hipoglucemias
• Prevenir en la medida de lo posible y tratar precozmente las complicaciones crónicas (retinopatía, pié diabético etc...)

Control metabólico en el paciente anciano

En cuanto al control metabólico, en los pacientes diagnosticados previamente a los 65 años y que sobrepasan esta edad, debe seguir intentandose un control similar al pretendido antes de llegar a esa edad pero tratando de alejarse de las cifras de hipoglucemia, por lo que se elevan algo las cifras ideales de glucemia. En los diabéticos diagnosticados después de los 65 años se suprimen las cifras de control ideal y se elevan las referencias de control aceptable y malo.

Basándonos en estas orientaciones, el objetivo individual debe ser pactado con el paciente y/o cuidadores.

Tratamiento:

Los pilares del tratamiento son comunes al resto de los diabéticos: Dieta, Ejercicio, Medicación y Educación Diabetológica.

Dieta.

Constituye la parte fundamental del tratamiento y la mayor parte de ancianos con diabetes pueden controlarse sólo con dieta.

Debemos tener en cuenta el impedimento de que los ancianos tienen hábitos dietéticos muy arraigados a lo largo de su vida y que dificilmente vamos a poder modificar. La artrosis y otros problemas neurológicos y visuales puede limitarles el acceso a los alimentos más adecuados, y los factores económicos son también muy importantes. Además, muchos pacientes ancianos tienen alteraciones gustatorias, olfatorias o visuales, que puede dificultarles la preparación de los alimentos.

La paciencia y perseverancia en la educación nutricional, y la ayuda de los cuidadores pueden se fundamentales a la hora de conseguir los objetivos.

Como regla básica suele bastar con evitar los azucares simples, que por su absorción rápida producen hiperglucemias bruscas, restringir las grasas animales ricas en ácidos grasos saturados y aconsejar un adecuado aporte de fibra vegetal. Es importante el reparto en 5 tomas al día (desayuno, media mañana, comida, merienda y cena

Debemos hacer hincapié en utilizar una alimentación variada, aconsejando evitar las dietas monótonas que frecuentemente realizan los ancianos por motivos físicos, familiares o sociales y que suelen conducir a hipoglucemias, carencias vitamínicas y minerales.

Ejercicio físico.

Aconsejaremos un ejercicio físico regular y adaptado a las posibilidades de cada paciente. Junto con la dieta debe formar parte del primer eslabón terapeútico en la mayoría de los pacientes. El ejercicio físico incide en el control, no solo de la tolerancia hidrocarbonada sino en otros factores de riesgo cardiovascular como la dislipemia y la hipertensión arterial, disminuyendo por otra parte la perdida de masa osea y muscular, mejora la circulación venosa en MMII y permite mantener el mayor tiempo posible el grado de autonomía suficiente, incrementando la sensación de bienestar físico y psíquico.

Factores a tener en cuenta:

1. El riesgo de hipoglucenia debe minimizarse
2. La selección de calzado adecuado. Frecuentemente el paciente anciano tiene pies de riesgo, por lo que no debemos olvidar las medidas encaminadas a evitar lesiones en el pie.
3. La intensidad del ejercicio debe estar en relación con las condiciones físicas del paciente. Dada la alta incidencia de cardiopatía isquémica clinicamante silenciosas en la población diabética de edad avanzada, deben desaconsejarse ejercicios intensos, o realizar pruebas de esfuerzo y entrenamiento progresivo bajo supervisión cuidadosa.

Hipoglucemiantes orales

Deben considerarse en el paciente anciano cuando con la dieta y el ejercicio no se consiga un adecuado control tras un periodo razonable (4-6 semanas)

Las biguanidas. La única biguanida recomendada es la metformina. No producen hipoglucemia. El candidato ideal es el paciente obeso no controlado aceptablemente con dieta y ejercicio, aunque en los ancianos la obesidad no suele ser un problema tan frecuente como en las edades medias. Están desaconsejadas en presencia de insuficiencia renal, cardiaca, hepática, alcoholismo o mala calidad de vida.

La acarbosa puede ser util para controlar hiperglucemias postprandiales. No produce hipoglucemia, por lo que puede dar cierta seguridad su uso.

Las sulfonilureas:

• Se recomienda evitar las de acción prolongada ( clorpropamida, glibenclamida) por el riesgo de producir hipoglucemias severas y prolongadas, siendo sulfonilureas de primera elección la glipicida, la gliquidona, la tolbutamida y la glicacida. En la practica se recomienda utilizar la glipicida o la tolbutamida si hay leve deterioro de la función hepática, la gliquidona si hay insuficiencia renal asociada y la glicacida si hay problemas vasculares asociados.
• Se aconseja comenzar con dosis bajas e incrementos progresivos basándose en los controles de glucemia.
• Debido a que muchos ancianos están polimedicados, no podemos olvidar las posibles interacciones con las sulfonilureas

La terapia combinada de farmacos orales puede ser una alternativa util para retrasar la insulinización de algunos pacientes en la medida de lo posible.

Insulina

Además de en los excepcionales, pero posibles, casos de DM1, puede ser necesaria en algunos pacientes con DM2 por diversas circunstancias:

• Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales (insuficiencia renal o hepática, problemas digestivos...)
• Presencia de procesos intercurrentes que provocan descompensación de la glucemia, pudiendo ser necesaria la insulinización temporal
• Fracaso del tratamiento con dieta-ejercicio e hipoglucemiantes orales, por no consecución de los objetivos de control pactados con el paciente.
• Descompensaciones hiperglucémicas agudas

La disponibilidad de nuevos sistemas inyectores de insulina han facilitado la inyección de insulina, pudiendo ser de gran utilidad para los ancianos diabéticos. Pero en ocasiones, la situación personal o familiar del anciano dificulta el tratamiento insulínico, por lo que en estas condiciones puede ser de utilidad la terapia combinada de hipoglucemiantes orales con una dosis de insulina intermedia o lenta nocturna.

Generalmente la insulina es mal aceptada por el paciente, y hay casos en que las dificultades son evidentes, por lo que tendremos que plantearnos si es preferible una insulinización problemática o mantener su habitual mal control. Habitualmente si nosotros estamos convencidos de los beneficios que pueda aportar la insulinización, tras las primeras reticencias se logran vencer los obstáculos, y el paciente termina aceptando la insulinización. debemos tratar de implicar a familiares o cuidadores habituales, pues su colaboración no sólo es recomendable sino esencial.

Factores de riesgo de hipoglucemias

• En relación con la edad
  • Alteración en el metabolismo y excreción de fármacos.
  • Alteración en el sistema nervioso autónomo: alteración de la capacidad de detección y respuesta frente a la hipoglucemia
• En relación a procesos asociados
  • Insuficiencia hepática
  • Insuficiencia renal
• En relación con el consumo de medicamentos
  • Polifarmacia: Salicilatos, sulfamidas,dicumarínicos,fenilbutazona, alcohol., beta-bloqueantes ....
  • Consumo de alcohol o sedantes

Los efectos indeseables son más frecuentes en los ancianos y de entre ellos merece especial precaución la hipoglucemia yatrogénica.

La hipoglucemia en el anciano, aún sin llegar al estado de coma hipoglucémico, puede acarrear consecuencias graves tanto cardiovasculares como cerebrovasculares. En este sentido es esencial tener en cuenta que podemos considerar hipoglucemias no sólo las cifras bajas de glucemia plasmática, sino también el descenso rápido de glucemias de niveles altos a niveles habitualmente considerados normales. Aunque pueden existir otras causas, la inmensa mayoría de las hipoglucemias en el anciano están ligadas a la utilización de hipoglucemiantes orales.

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