Categorías de riesgo incrementado de diabetes

Los pacientes con homeostasis alterada de la glucosa o pacientes con pre-diabetes eran un grupo de pacientes, que sin ser diabéticos, tenían cifras de glucemia por encima de las consideradas normales. La importancia de estos radica en que en un plazo mas o menos largo tienen alto riesgo de desarrollar diabetes mellitus y eventos cardiovasculares. Esta categoría de pacientes en función del test utilizado para el diagnóstico se conocían como pacientes con:

1. Glucemia Basal Alterada (GBA ó IFG: Impaired Fasting Glucose): los niveles de glucemia basal no cumplen los criterios de diabetes pero son lo suficientemente altos como para que no puedan considerarse normales (glucemia basal < 126 mg/dl pero ≥  110 (100) mg/dl). Mientras que la ADA desde 2003 baja el punto de corte para el estado de normalidad de 110 a 100 mg/dl, la OMS y otras organizaciones siguen manteniendo el punto de corte en 110 mg/dl.
2. Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG) se diagnostica si tras SOG con 75 gramos, a las 2 horas la glucemia es ≥ 140 y < 199 mg/dl.

Desde 2010, la ADA incluye además de la GBA y la TAG, pacientes con Hb A1c ≥ 5.7 % y < 6.5 %, refiriéndose a estas no como pre-diabetes sino como “categorías de riesgo incrementado para diabetes”, por lo que a estos pacientes además de informarles de su alto riesgo de desarrollar diabetes y eventos cardiovasculares, deberían de ser aconsejados, con el objeto de disminuir su riesgo, con medidas higienico-dietéticas.

Tabla 1. Criterios diagnósticos.

SOG: sobrecarga oral de glucosa.

Hb A1c: hemoglobina glicosilada.

TAG: Tolerancia alterada a la glucosa. GBA: glucemia basal alterada.

*Criterios ADA.

Salvo en presencia de síntomas, para el diagnóstico de diabetes los test han de confirmarse con una segunda determinación.

Como novedad la ADA, en su informe del año 2010 recomendaba, a toda mujer gestante con alto riesgo de diabetes, cribado en la 1ª visita, utilizando los mismos test y los mismos criterios que para diabetes no gestacional (tabla 1) y si cumplía criterios, la gestante embarazada era diagnosticada de diabetes, no DG.

En mujeres embarazadas no diabéticas o sin alto riesgo de padecer diabetes, se hacía en la semana 24-28 de gestación, cribado con test de O’ Sullivan con 50 gramos de glucosa (no precisa ayuno) y determinación única a la hora. Si la glucemia era ≥ 140 mg/dl, se realizaba test diagnóstico de SOG con 100 gramos, aunque de forma alternativa se podía usar con 75 gramos, como indica la Federación International de Diabetes (IDF). El grupo español de Diabetes y Embarazo recomienda la SOG con 100 gramos con los criterios diagnósticos del NDDG20 y el 3^rd Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus, tras desestimar en nuestra población la conveniencia de cambiar a los criterios de Carpenter y Coustan propuestos por el 4^th Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus y la ADA (tabla 2).

El diagnóstico de diabetes gestacional tambien se podía hacer en 1 etapa con SOG con 75 o 100 gramos de glucosa sin cribado previo. Esto es los que recomienda ADA en su informe de 2011 (tras consenso internacional de varias organizaciones de diabetes y obstetricia), realizar el diagnóstico de diabetes gestacional haciendo en la semana 24-28, un  test de SOG con 75 gramos (tras al menos 8 horas de ayuno) y determinación de glucemia basal, a la hora y las 2 horas. Establece el diagnóstico de diabetes gestacional si al menos 1 punto está por encima de 92, 180 o 153 mg/dl respectivamente (5.1, 10.0 o 8.5 mmol/l). Con estos nuevos criterios diagnósticos la ADA considera que habrá un aumento significativo de diabetes gestacional, principalmente porque solo 1 valor anormal, no 2, es suficiente para hacer le diagnóstico. Estos cambios en los criterios diagnósticos se realizan en el contexto del alarmante incremento mundial en los índices de obesidad y diabetes, con la intención de optimizar los resultados de la gestación para las mujeres y sus bebés, y considerando que el 80-90 % de estas mujeres seran controladas exclusivamente con cambios en estilo de vida.
A todas las mujeres con diabetes gestacional hay que reevaluarlas a las 6-12 semanas postparto, por ser consideradas de riesgo para el desarrollo de  diabetes, y aunque hasta ahora se hacía con el test de SOG con 75 gramos, la ADA establece que tambien podrá hacerse tanto con glucemia basal, como con Hb A1c. La frecuencia será al menos cada 3 años. En Andalucia, el Proceso Integral de Diabetes (PAI) establece que el cribado en estas mujeres se hará con glucemia basal y con caracter anual.

Tabla 2. Criterios diagnósticos de Diabetes Gestacional con 75 o 100 gramos de glucosa

El grupo español de Diabetes y Embarazo recomiendan el 3^rd Workshop.

Es el método recomendado para el cribado de DM 2 en niños, sin embargo para población adulta asintomática, aunque hasta ahora la ADA recomendaba la glucemia basal por motivos economicistas y por comodidad tanto para el paciente como para el médico, esta año considera que son métodos de cribado tanto la glucemia basal, como la SOG con 75 gr de glucosa, como la determinación de Hb A1c. Con respecto al cribado de diabetes con la Hb A1c, ninguna Sociedad tiene de momento referencias al respecto, por lo que tendremos que esperar a que se definan. La glucemia basal es un test preciso, barato, reproductible y de fácil aplicación. La medición de glucosa en plasma venoso es aproximadamente un 11% mayor que la glucemia en sangre total en situación basal, sin embargo es prácticamente igual en estados no basales (postprandial).

• La glucemia basal debe realizarse a primera hora de la mañana, después de 8 horas de ayuno.
• Se toma una muestra de sangre venosa
• La determinación se debe realizar en plasma.
• Se deben utilizar métodos enzimáticos.

La ADA no lo recomendaba como método habitual para el diagnóstico de DM por ser una prueba poco reproductible, costosa e incómoda, sin embargo la OMS proponía su empleo en el diagnóstico de la diabetes asintomática. En general debe aconsejarse si existe fuertes sospecha de DM (complicaciones microvasculares, clínica, …) y glucemias basales normales, o en pacientes con GBA (100-125 mg/dl) repetidas.

• Se debe hacer una dieta normocalórica con un aporte superior a 150 gramos de hidratos de carbono las 48-72 horas anteriores
  • Debe mantener una actividad física normal las 48-72 horas previas. La prueba debe ser realizada sólo en sujetos ambulantes y nunca en pacientes encamados u hospitalizados.
  • No debe estar recibiendo medicación que pueda alterar la tolerancia a la glucosa, por lo que se recomienda suspender la medicación una semana antes.
  • Si en los días previos a la prueba el paciente hubiera atravesado una situación de estrés (IAM, infección, traumatismo grave, ...) se debe dejar pasar algún tiempo (8-12 semanas) antes de someterlo a la prueba.
  • Se ha de realizar a primera hora de la mañana, tras 10-12 horas de ayuno.
  • Se administran 75 gramos de glucosa en 250 ml de agua.
  • El paciente ha de permanecer en reposo y sin fumar durante todo el tiempo que dura la prueba.
  • Se realiza extracción única de sangre venosa a las 2 horas. A menos que la determinación se realice inmediatamente después de la extracción, la muestra de sangre se recogerá en un tubo que contenga fluoruro sódico (6 mg por ml de sangre entera). La sangre debe centrifugarse para separar el plasma, y éste debe congelarse hasta que pueda determinarse la glucemia.
  • Se determina la glucemia en plasma venoso por medios enzimáticos.
  • Se registrará la presencia de factores que pueden influir en la interpretación de los resultados (fármacos, inactividad, ...)

• Validez del uso de tiras reactivas y reflectómetro para el diagnóstico
• Historia natural de la TAG y de la IFG (¿Qué porcentaje de TAG o IFG pasa a Diabetes en nuestro medio?, ¿en cuánto tiempo?)

¿Cómo hacerlo?

• Explicar: en qué consiste la diabetes, su evolución y pronóstico. Posibilidades terapéuticas, sus riesgos y sus beneficios.
• Darle folletos, guías que aporten esta información por escrito. Comunicarle nuestra disponibilidad para explicarle cualquier duda que se presente tras su lectura.
• Dar referencias bibliográficas sobre libros que aporten información de la diabetes dirigida a personas que no sean profesionales sanitarios.

Consideraciones: (ver también Educación para la Salud)

• Enfoque positivo: Enfatizar siempre el lado positivo, es decir, las posibilidades de tratamiento y de mejoría de los síntomas si los presenta. En esta primera entrevista procurar no tratar el tema de las complicaciones a no ser que lo mencione la persona.
• Utilizar ejemplos o metáforas próximos a la vida cotidiana del paciente para explicarle qué es la diabetes.
• Dar al paciente la oportunidad de expresar lo qué sabe de la enfermedad, sus dudas, miedos, tristeza, ansiedad, sensación de desvalimiento, etc. Tenemos que tener en cuenta que le estamos comunicando al paciente que presenta una alteración que antes no tenía y sobre la que el paciente puede tener ideas negativas o catastróficas ("mi abuelo tenía diabetes y le cortaron una pierna y se quedó ciego"). Esto puede tener un gran impacto emocional en el paciente. El paciente puede reaccionar negando la enfermedad, ó con gran ansiedad o miedo, ó con tristeza o depresión ante esta nueva situación a la que tiene que adaptarse, y que la va a suponer la mayoría de las veces un cambio de vida. Este punto es muy importante por que muchas veces el ofrecer simplemente a la persona la posibilidad de expresar sus miedos, su ansiedad, etc, tiene de por sí gran valor terapéutico y por otra parte nos da oportunidad de conocer cual es la reacción de la persona para intentar ayudarla. Además si el paciente está en una de estas situaciones no está en condiciones de iniciar un aprendizaje (estar atento a nueva información, iniciar un proceso de toma de decisiones y cambio de comportamientos,...).
• Ofrecer apoyos:
  • Nuestro propio apoyo, haciéndoles ver que nosotros y el equipo va a estar a su disposición ante cualquier problema que le surja, dándole explicaciones racionales que rompan los miedos o creencias erróneas.
  • Involucrar a la familia como apoyo a la persona con diabetes. Muchas veces tendremos que trabajar también con ellos en la aceptación de esta nueva situación.
  • Incentivar la búsqueda de otros apoyos; amigos por ejemplo.
  • Informar de la existencia de las Asociaciones de diabéticos y de sus direcciones.

¿Quién debe hacerlo? El médico de familia.

Información por escrito para personas con Diabetes

1. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34 S62-S69. On line: http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/extract/34/Supplement_1/S62?etoc
2. Folow-up Report on the Diagnosis of Diabetes mellitus. On line: http://care.diabetesjournals.org/content/26/11/3160.full
3. Herrera Pombo JL. Historia natural de la diabetes mellitus. Clasificación y diagnóstico de la diabetes mellitus y otras categorías de intolerancia a la glucosa, en  Tratado SED de Diabetes Mellitus. Bases moleculares, clínicas y de tratamiento. Madrid. Ed. Médica Panamericana S.A. 2007.
4. Guía de Practica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guías de Práctica Clínica en el SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo 2008. On line: http://aunets.isciii.es/ficherosproductos/246/e_06_06_Diabetes%20tipo%202_Guia_Rapida.pdf
5. World Health Organization. Expert Committee on Diabetes Mellitus. Third Report on Diabetes Mellitus. Geneva, Switzerland. 1980. WHO Technical Report Series 727. Online: http://care.diabetesjournals.org/content/25/suppl_1/s5.full; http://care.diabetesjournals.org/content/26/11/3160.full
6. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979; 28:1039-57.
7. U.S. Department of Health and Human Services. Plasma Glucose. In Clinician's Handbook of Preventive Services. Adults/Older Adults: Screening. July 20, 1995. Online: http://indy.radiology.uiowa.edu/Providers/ClinGuide/PreventionPractice/AScreening/37.html
8. Canadian Diabetes Association 2008. Clinical Practice Guidelines. Online: http://www.diabetes.ca/files/cpg2008/cpg-2008.pdf
9. International Diabetes Federation 2005. Clinical Guidelines Task Force. Online: http://www.idf.org/Global_guideline
10. Metzger BE and The Organizing Committee. Summary and Recommendations of the Third International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1991; 40 (suppl 2): 197-201.
11. Metzger BE, Coustan DR and The Organizing Committee. Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1998; 21 (suppl 2): B161-67.