Fundamento:

• En Atención Primaria la Unidad Básica Asistencial está formada por el médico y la enfermera.
• Existen evidencias en la literatura de que la implicación de enfermeras mejora la calidad de los cuidados a los pacientes diabéticos.

Actividades:

En la presente guía reseñamos los contenidos que proponemos . Para una mayor claridad repetimos algunos de los aspectos que ya se han indicado en la consulta médica. Es necesaria la actuación coordinada, y se entiende que la actuación en una consulta en aspectos como puede ser la petición de analítica rutinaria conlleva la necesidad de no repetirlo en la otra. Es muy conveniente compartir espacio y tiempo en la atención a las personas con diabetes, aunque muchas de las actividades (fundamentalmente educativas) puedan coordinarse en tiempos y espacios distintos.

Primeros contactos:

Contenidos

• Aspectos informativos y educativos al paciente y familiares
  • Dieta y ejercicio: Información básica
  • Medicacion: Horarios. Técnicas de inyección de insulina.
  • Habitos toxicos
• Determinación de glucemia, peso, talla y tensión arterial
• Examen de pies y estado de la boca

Seguimiento:

Periodicidad:

• Fase de compensación:
  • Tratados con insulina: contacto semanal hasta conseguir conocimientos básicos sobre diabetes.
  • Tratados con hipoglucemiantes orales: contacto cada 2 semanas hasta conseguir conocimientos básicos sobre diabetes
  • Tratados con dieta y ejercicio: control cada 3-4 semanas hasta conseguir conocimientos básicos de diabetes.
• Fase de mantenimiento: En pacientes controlados:
  • Es suficiente un control cada 3 meses, si el paciente es capaz de autorresponsabilizarse de su tratamiento y autoanálisis
  • Si el paciente y sus familiares no son capaces de coparticipar en el tratamiento o autoanálisis puede ser preciso tener contactos cada 1-2 meses.

Contenidos

• Registrar incidencias
  • Hipoglucemia (Sintomas Vagales y Neuroglucopenia)
  • Hiperglucemia (Sd. Poliurico-Polidipsico)
  • Procesos Intercurrentes
  • Efectos Adversos de la medicacion
  • Interacciones Medicamentosas
• Valorar adherencia al tratamiento (dieta, ejercicio, medicacion, autoanálisis)
• Evaluar la libreta de autoanálisis
• Controlar peso, tensión arterial y glucemia pre y postprandial
• Examinar pies, piernas, zonas de inyección de insulina y de punción de dedos, y boca.
• Continuar educación para la salud:
  • Valorar y readaptar dieta que realiza: distribución calórica y horarios de comidas
  • Procesos Intercurrentes: Actitudes.
  • Iniciar Autoanalisis
  • Medicacion: Hipoglucemiantes Orales, Insulina
  • Habitos Higienicos
• Solicitar pruebas complementarias rutinarias:
  • Anualmente:
    • Bioquímica: Glucemia, colesterol, HDL-colesterol, trigliceridos, aclaramiento creatinina, urea, acido úrico
    • Hemoglobina glucosilada
    • Orina: glucosuria, albumina, acetona, densidad, sedimento
    • Microalbuminuria
    • Electrocardiograma (bianual en paciente sin problemas cardiovasculares menor de 50 años)
  • Ante cada visita de seguimiento médico:
    • Bioquímica: Glucemia, trigilcéridos, colesterol total (LDL y HDL si es dislipémico)
    • Hemoglobina glucosilada

Observaciones:

• Se citará al paciente cada 7-15 días según grado de control hasta finalizar la educación diabetológica individual y conseguir un adecuado grado de control.
• Posteriormente si el paciente está controlado cada 1-3 meses.

Criterios de remisión a consulta médica:

• Si una vez controlado el paciente presenta cifras de glucemia en sucesivas ocaciones (3) entre 160-300 mg/dl, o en una ocasion por encima de 300 mg/dl. Se derivará con caracter de urgencia ante una glucemia superior a 340-400 mg/dl o presenta cetosis o algún proceso intercurrente.
• Episodios frecuentes de hipoglucemia
• Efectos adversos de los medicamentos
• Interacciones medicamentosas
• Según protocolo, cada 3-6 meses, para valoración

Visitas domiciliarias esporádicas o coyunturales

Son aquellas visitas motivadas por una circunstancia temporal

• Amputaciones-ulceras-heridas
• Altas hospitalarias con incapacidad para desplazamientos
• Control en procesos intercurrentes
• Postparto embarazada diabética
• Recaptación calamitosos
• Valoración Condiciones Higienico-Sanitarias Vivienda
• Valoración del Botiquín de Urgencias en pacientes no controlados : Idoneidad, Caducidad
• Supervision Alimentos y forma de cocinarlos
• Inspección de Focos de Calefaccion local

Asistencia domiciliaria habitual

Son visitas realizadas a pacientes que están incapacitados para desplazarse a la Consulta, y en los que en domicilio se llevará a cabo:

• Educación para la salud (dieta-ejercicio, medicación, autoanálisis, procesos intercurrentes)
• Valoración de la adherencia al tratamiento
• Registro de incidencias
• Evaluación de la libreta de autoanálisis
• Controlar la Glucemia y tensión arterial
• Examen de pies, piernas y boca
• Solicitud de pruebas complementarias

Funciones no asistenciales

Aparte de las funciones puramente asistenciales y educativas, el personal de enfermería consideramos que también debiera de participar en otras:

• Identificar los grupos de riesgo en la población, contribuyendo al diagnóstico y captación precoz de los pacientes
• Tomar parte en la formulación de objetivos y organización de las actividades, evaluación y mejora continua de la calidad.
• Actividades de Formación Continuada en Diabetes y Educación para la Salud.
• Participar en los proyectos de investigación.

Todo lo indicado en este apartado es una propuesta abierta que formulamos desde el Grupo de Diabetes de la SAMFyC, y que podrá ser enriquecida por las aportaciones de quien lo estime oportuno.