En líneas generales, el mínimo que debe garantizarse desde Atención Primaria, incluye las siguientes funciones:

1. Funciones asistenciales:
   • Prevención Primaria de la enfermedad e intervención sobre factores de riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensión arterial, dislipemias, obesidad, ejercicio físico y hábitos alimentarios)
   • Detección precoz de la DM 2
   • Detección y seguimiento de la Diabetes Gestacional
   • Planificación familiar en la mujer diabética en edad fértil
   • Control y seguimiento de los pacientes tanto en el centro como en su domicilio, según protocolos establecidos. Es importante que el médico de familia conozca a todos y cada uno de los diabéticos asignados a su cupo, y estén al tanto de su control y seguimiento, independientemente del nivel donde se esté llevando a cabo la asistencia.
   • Educación para la Salud, que garantice los contenidos mínimos e imprescindibles : complicaciones agudas, dieta, higiene general y cuidado de los pies.
   • Prevención de las complicaciones agudas de la Diabetes
   • Detección precoz de las complicaciones crónicas y Consulta con otros niveles especializados cuando sea preciso.
   • Apoyo a la adaptación a su medio social y rehabilitación cuando sea necesario.
   • Prestaciones propias de nuestro nivel asistencial (pruebas complementarias y prestación farmaceútica).
2. Funciones de Formación:
   • Las instituciones competentes deben garantizar la formación postgraduada y continuada de todos los profesionales que estén implicados en el cuidado de los pacientes con Diabetes Mellitus.
   • Es un deber del profesional Conseguir y Mantener el grado de capacitación para garantizar una atención de calidad en el contexto de una Atención Integral e Integrada a los pacientes.
   • La Formación debe incluir:
     • Aspectos de diagnóstico y Tratamiento
     • Aspectos relativos a la Educación para la salud
     • Técnicas de comunicación
     • Evaluación de la calidad de las actuaciones realizadas
   • La metodología de Formación Continuada debe ser diversa y estar incluida dentro de la actividad habitual normal de los profesionales, mediante
     • Sesiones clínicas
     • Reciclaje de los profesionales
     • Actividades de Formación Continuada coordinadas entre Atención Primaria y otros niveles especializados (seminarios, interconsultas, cursos, sesiones clínicas compartidas...)
   • Los responsables del programa establecerán los mínimos de actividades de Formación continuada que garanticen la suficiencia en la calidad asistencial.
3. Funciones de Investigación:
   • Tiene cada vez mayor importancia en la Atención Primaria el desarrollo de proyectos de investigación sobre Diabetes en sus vertientes clínica, epidemiológica y de mejora de la calidad.

1. Estructurales:
   • La Atención se realiza en los Centros de Salud y Consultorios en los Espacios de Consulta y de Educación de Grupos, así como en los domicilios de los pacientes que lo puedan necesitar.
2. Humanos:
   • Según los datos de prevalencia conocida en un área de 250.000 habitantes, se estima un total de personas con Diabetes Mellitus entre 5000 y 7500, de las que unas 500 serán Diabéticos tipo 1.
   • En el caso de un médico de familia, con unos 2000 pacientes adscritos, al menos 50 -100 serán personas con Diabetes Mellitus conocida ( 4 a 7 de ellos Diabetes tipo 1)
   • A nivel de zona Básica de Salud, se propiciará que cada médico y cada enfermera (formando equipo) atiendan a sus propios pacientes, con un tiempo de dedicación horaria suficiente que permita mantener la personalización de la asistencia y la integralidad de la atención.
   • Es recomendable la existencia de un profesional del equipo que se responsabilice de la coordinación interna y externa del programa.
3. Materiales:
   • Cada equipo de Atención Primaria debe disponer de técnicas de diagnóstico, control y terapeúticas necesarias para el desarrollo de sus funciones.
   • Resulta imprescindible un sistema de registro: la Historia de Atención Primaria, con hojas de seguimiento de consultas, monitorización de actividad..., que permita tanto el seguimiento clínico como actividades de evaluación y mejora continua de la calidad.

La organización del cuidado de las personas con Diabetes debe abordarse en cada área sanitaria, de acuerdo con las necesidades y los recursos existentes, y en ella deben estar implicadas las estructuras directivas de Atención Primaria y de Atención Especializada. Ambas estructuras deben impulsar y participar en los procesos de organización de la atención, coordinación, suministro y reordenación de recursos ... etc.

• La coordinación entre los distintos niveles de atención es necesaria para evitar lagunas de actuación y duplicidad de esfuerzos
• La relación entre todos los profesionales implicados debe ser fluida. Cada uno tiene una misión que hacer, distinta y complementaria
• Se considera necesario disponer a nivel de área de
  • Programa de Diabetes: realizado mediante consenso y participación de profesionales de Atención Primaria y de todos los niveles especializados implicados en la Atención a las personas con Diabetes
  • Mantenimiento de apoyo y supervisión: es deseable que el equipo responsable de la elaboración del programa consensuado (responsables del Programa en Atención Primaria y en Especializada) con el apoyo de las direcciones de ambos niveles, mantengan la supervisión de las actuaciones y la revisión del cumplimiento de los protocolos, corrijan las desviaciones detectadas y presten apoyo cuando se solicite.
  • Mantenimiento de la continuidad de la Atención
  • Formación Continuada
  • Investigación

• La captación se realizará fundamentalmente en la Consulta médica a demanda, y en la Consulta de enfermería, aunque también se podrá realizar mediante Atención Domiciliaria, por intermedio de la trabajadora social, conexión con el nivel secundario y terciario para selección de aquellos casos susceptibles de ser controlados en el Centro de Salud, conectando con las Asociaciones de Diabéticos, difusión de la puesta en marcha del programa mediante folletos, carteles, videos...
• Se realizará Anamnesis y Glucemia basal a:
  • Pacientes con síntomas sospechosos de síndrome diabético
  • Pacientes con glucosuria persistente
  • Mayores de 45 años
  • Antes de los 45 años en grupos de riesgo:
    • Antecedentes de Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG) o Diabetes Gestacional (DG)
    • Mujeres con malos antecedentes obstetricos (macrosomía, malformaciones, muertes fetales intrautero, abortos de repetición... )
    • Existencia de factores de riesgo : Presencia de obesidad, hipertensión, hiperlipemia, Historia Familiar de Diabetes
    • Presencia de posibles complicaciones de la Diabetes ( retinopatía, proteinuria, paresia o parálisis ocular, enfermedad cardiovascular ... )
• Se puede realizar Sobrecarga con 75 gramos de glucosa y determinacion de glucemia las 2 horas en pacientes con:
  • Glucemia basal entre normal y patológica (110-125 mg/dl) en al menos dos ocasiones seguidas
  • Glucemia basal normal con glucosuria positiva.
  • Sintomatología de diabetes con glucemia basal normal.

Nota:

En caso de que las glucemias realizadas sean normales, en los mayores de 45 años se repetira el cribado cada 3 años, y en los grupos de riesgo cada 1 año.

En las ultimas recomendaciones de la ADA, no se pone enfasis en la utilizacion de la sobrecartga de glucosa, manifestando que es la determinacion de la glucemia basal el metodo preferido para el cribado/diagnostico. Es un punto de controversia con las recomendaciones de la OMS.

• Se realizará Sobrecarga con 50 gramos de glucosa y determinación de glucemia a la 1 hora a TODA mujer embarazada para cribado de Diabetes gestacional, salvo en las de bajo riesgo (edad inferior a 25 años, no obesidad, no antecedentes familiares de diabetes y no pertencnencia a grupo etnico con alta prevelencia de diabetes)
• Se realizará Sobrecarga con 100 gramos de glucosa y determinaciones de glucemia basal y a las 1, 2 y 3 horas a las embarazadas con prueba de cribado positiva, para confirmar o descartar el diagnóstico de Diabetes Gestacional.

Esta visita debe llevarla a cabo el médico. Recomendamos programarla para disponer de tiempo suficiente.

Anamnesis

Apertura de Historia según modelo empleado en el centro, con especial atención a los datos siguientes:

• Antecedentes familiares : Diabetes. Factores de riesgo y enfermedad cardiovascular
• Antecedentes personales:
  • Peso al nacer, tipo de lactancia
  • Enfermedades endocrinas o pancreáticas, Medicamentos
  • Antecedentes obstétricos
  • Factores de riesgo cardiovascular (tabaco, HTA, obesidad, hiperlipemia)
  • Enfermedad cardiovascular
  • Consumo de alcohol
  • Evolución y grado de control de la Diabetes
    • Fecha y forma de diagnóstico
    • Tratamiento inicial, respuesta, problemas, cambios
    • Tratamiento actual. Cumplimiento de la dieta y medicación
    • Sintomatologia actual (poliuria, polifagia, polidipsia, ganancia o perdida de peso, prurito, astenia, forunculosis, episodios de hipoglucemia).
    • Sintomatología específica de la afección de organos diana (ojos, corazón, arterias, riñón, sistema nervioso)
    • Ingresos hospitalarios y consultas a Urgencias

• Evaluación de factores que influyen en los hábitos de salud.
  • Conocimientos del paciente, vivencias y creencias sobre la diabetes y su tratamiento
  • Nivel de instrucción, atención e interés
  • Estado de ánimo, ansiedad y sensación de bienestar
  • Condición física: agudeza visual, habilidades psicomotoras
  • Hábitos de vida: Tabaco, alcohol, vida social, tiempo de ocio, alimentación (gustos, preferencias, costumbres, horarios)
  • Trabajo: horarios, esfuerzo físico, viajes
  • Familia: relaciones familiares, soporte familiar
  • Situación económica
  • Barreras o dificultades para el autocuidado

Exploración física:

• Talla y peso
• Estado de la piel, grado de hidratación, zonas de inyección de insulina , zonas punción dedos
• Tensión arterial en decubito y bipedestación
• Pulsos periféricos y/o Oscilometría
• Neurológica: Reflejos osteotendinosos (rotuliano, aquíleo),sensibilidad profunda, tactil, dolorosa y vibratoria.
• Inspección de los pies y de la boca
• Estado trófico de las extremidades: masa muscular, vello, temperatura.

Exploraciones complementarias

• Bioquímica: Glucemia, colesterol total, HDL-colesterol, trigliceridos, creatinina, urea, acido úrico
• Orina: glucosuria, cetonuria, densidad, sedimento, proteinuria, macro y microalbuminuria
• Hemoglobinas glucosiladas.
• Electrocardiograma
• Exploración oftalmológica: Agudeza visual, fondo de ojo (¡con dilatación pupilar!) y tonometría

Clasificación

• Especificar tipo de Diabetes

Elaboración del plan de tratamiento

• Tratamiento

Informe

• Al tratarse de una enfermedad crónica, que puede motivar asistencia sanitaria en múltiples lugares no debemos olvidar la realización de un informe para el paciente donde se especifique el diagnóstico, situación actual y tratamiento

Coodinación con Consulta de Enfermería

• Propuesta para la coordinación

Periodicidad de contactos

La programación de consulta con el médico se realizará de forma individualizada, en función de los objetivos de control y de las características del paciente. En términos generales distinguiremos dos situaciones:

• Fase de compensación: Es el periodo que transcurre desde el momento del diagnóstico, o más frecuentemente, ante descompensaciones o descontrol, hasta conseguir un control aceptable .
  • A los pacientes tratados con insulina se les citará cada 2-3 días
  • A los pacientes tratados con hipoglucemiantes orales cada 2 semanas
  • A los pacientes tratados con dieta y ejercicio cada 2-4 semanas

• Fase de mantenimiento: Es el periodo en que los pacientes ya están controlados y con estabilidad clínica, en los que no se espera cambios importantes en sus glucemias:
  • Tratados con insulina: cada 2-3 meses por médico y enfermera
  • Tratados con fármacos orales o sólo dieta:
    • Médico: cada 6 meses
    • Enfermera: cada 2-3 meses

Contenido de las visitas de seguimiento:

• Anamnesis:
  • Presencia de síndrome diabético (poliuria-polidipsia, perdida de peso, prurito, astenia...), síntomas de hipoglucemia y síntomas de complicaciones.
  • Habito tabáquico
  • Valorar cumplimiento de dieta, ejercicio y medicación.
  • Valorar grado de asimilación de la educación sanitaria
  • Valorar datos de consulta de enfermería.

• Exploración:
  • Peso, tensión arterial, examen de pies, bocas y zonas de punción-inyección, agudeza visual

• Valorar control metabólico:
  • Pérfiles de glucemia
  • Registro de hipoglucemias
  • Adaptación del paciente: trangresiones alimentarias, ejercicio físico, situaciones intercurrentes

• Pruebas complementarias rutinarias
  • Bioquímica: glucemia. Si dislipemia, control de lípidos cada 6 meses. Si nefropatía control de creatinina cada 6 meses.
  • Orina: glucosuria, albumina, cetonuria, sedimento
  • Hemoglobinas glucosiladas . La HbA1c se pedirá trimestralmente a aquellos pacientes en que el objetivo que nos marquemos sea la normalización glucémica, y no sólo la desaparición de síntomas. En pacientes con DM2 controlados y muy estables puede considerarse su realización semestral

Nota: La fructosamina pudiera tener algún interés cuando deseamos conocer el control promedio de las 2-3 semanas anteriores, para ver la repercusión de alguna descompensación temporal. en términos generales parece más importante la determinación de la HbA1c, que nos permite conocer el control glucémico promedio de los 3 meses anteriores.

• Educación para la salud
  • Educación para la salud

• Ajustes de tratamiento
  • Estrategias de tratamiento de la DM2
  • Estrategias para la insulinoterapia.
  • Optimización de pautas.

Contenido de la revisión anual:

• Anamnesis:
  • Presencia de síndrome diabético (poliuria-polidipsia, perdida de peso, prurito, astenia...)
  • Síntomas de hipoglucemia
  • Síntomas de complicaciones: Cambios en la agudeza visual, Dolor torácico con el esfuerzo o en reposo, Claudicación intermitente, Parestesias, calambres y dolores en brazos y piernas, Síntomas digestivos (alteraciones del ritmo intestinal), síntomas neurológicos, síntomas genitourinarios, alteraciones sexuales
  • Habito tabáquico

• Evaluar grado de asimilación de la educación para la salud

• Valorar grado de cumplimiento de dieta, ejercicio, medicación, autoanálisis-autocontrol y autocuidados

• Valorar control metabólico:
  • Pérfiles de glucemia
  • Registro de hipoglucemias
  • Adaptación del paciente: trangresiones alimentarias, ejercicio físico, situaciones intercurrentes
  • Evaluación analítica solicitada: hemoglobina glucosilada, lípidos

• Exploración:
  • Peso
  • Tensión arterial en decúbito y ortostatismo
  • Examen ocular: Agudeza visual, fondo de ojo (con dilatación pupilar) y tensión ocular
  • Inspección de pies , palpación de pulsos periféricos, estudio de reflejos aquíleo y rotuliano, sensibilidad vibratoria, y tactil-dolorosa
  • Examen de boca y zonas de punción-inyección.

• Pruebas complementarias rutinarias
  • Bioquímica (glucemia, colesterol, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceridos, creatinina, urea, acido úrico)
  • Orina: glucosuria, albumina, cetonuria, sedimento
  • Microalbuminuria.
  • Hemoglobinas glucosiladas .
  • ECG

Notas:

1. Los lípidos y fondo de ojo se pedirán a aquellos pacientes cuyas espectativas de vida permitan una intervención eficaz en caso de anomalías.
2. Si el paciente tiene dislipemia el control de LDL y HDL colesterol se realizará cada 6 meses.
3. Si el paciente tiene microalbuminuria persistente, se determinará la Tasa de Excreción de Albúmina (TEA) cada 6 meses. Si el paciente tiene proteinuria clínica (TEA > 200 mcg/min) se realizará además control de creatinina plasmática cada 6 meses
4. La frecuencia de las revisiones oftalmológicas será mayor en caso de presentar retinopatía preproliferativa, proliferativa o edema macular y será establecida por el oftalmólogo.
5. En pacientes menores de 50 años y sin problemas cardiovasculares puede considerarse la realización del ECG bianual.
6. En pacientes con Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG) puede ser suficiente esta visita anual, con valoración de presencia de enfermedad cardiovascular, control de glucemia, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, triglicéridos, peso y tensión arterial. Los hallazgos (obesidad, dislipemia, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular) pueden indicar otra periodicidad de visitas.

• Pactar objetivos de control individualizados de glucemia, peso, lípidos,hemoglobinas glucosiladas y habito tabáquico.

• Educación para la salud
  • Educación para la salud

• Ajustes de tratamiento
  • Estrategias de tratamiento de la DM2
  • Recomendaciones para la insulinoterapia.
  • Optimización de pautas.

Es importante la puesta en marcha de Programas de Mejora de la Calidad para monitorizacion de la situacion y para detección de Oportunidades de Mejora .

Como médicos de familia, en muchas ocasiones necesitamos consultar con otros niveles especializados para la realización de alguna prueba complementaria o para solicitar una orientación terapeútica o la aplicación de un determinado tratamiento. Entendemos que estamos consultando, y sólo en circunstancias excepcionales, "derivando" al paciente. Aunque las características del proceso pueda conllevar el seguimiento por los especialistas (por ejemplo, el niño diabético, un embarazo en una mujer diabética ...) no debemos perder el contacto con el apciente, pues es en Atención Primaria donde se puede garantizar la accesibilidad, la atención integral, integrada y continuada.

Los criterios que exponemos son una orientación, dependiendo de los recusos del área donde se trabaje:

• Oftalmólogo:
  • Al menos 1 vez al año para valorar la existencia de retinopatía

• Nefrólogo:
  • Proteinuria clínica persistente (> 200 mcg/min o 300 mg/l)
  • Creatinina superior a 2-2.5 mg/dl o aclaramiento de creatinina < 60-75/ml/min/1'73 m2 .

• Endocrinólogo:
  • Sospecha de diabetes mellitus secundaria (excepto la medicamentosa)
  • Diabetes inestable, pacientes que por su característica o complejidad sean de difícil control
  • Alergia a la insulina
  • Resistencia a la insulina
  • Embarazo en una mujer diabética
  • DM1 en el niño y adolescente
  • Cualquier paciente diabético si existen deficiencias de recursos humanos o materiales para poder garantizar un tratamiento o seguimiento correctos.

• Obstetra:
  • Embarazo en una mujer diabética
  • Diabetes Gestacional

• Cirujano vascular:
  • Arteriopatía periférica: con dolor de reposo o dolor nocturno en miembros inferiores: consulta preferente
  • Aumento de la claudicación intermitente:
  • Disminución importante de pulsos periféricos (índice oscilométrico próximo a cero)
  • Ulceras que no curan
  • Gangrena incipiente

• Cardiólogo:
  • Sospecha o presencia de cardiopatía isquémica

• Neurólogo:
  • Accidentes isquémicos transitorios

• Urólogo:
  • Disfunción erectil

• Rehabilitador (o traumatólogo):
  • Deformidades en pies susceptibles de corrección con tratamiento ortésico
  • Para plantillas de descarga en caso de mal perforante

• Hospital:
  • Pie diabético: osteomielitis, absceso o gangrena
  • Descompensaciones hiperglucémicas agudas: decompensación hiperosmolar o cetoacidótica
  • Sospecha de acidosis láctica
  • Hipoglucemias en pacientes con DM2 tratados con sulfonilureas.
  • Debut de la DM1

Fundamento:

• En Atención Primaria la Unidad Básica Asistencial está formada por el médico y la enfermera.
• Existen evidencias en la literatura de que la implicación de enfermeras mejora la calidad de los cuidados a los pacientes diabéticos.

Actividades:

En la presente guía reseñamos los contenidos que proponemos . Para una mayor claridad repetimos algunos de los aspectos que ya se han indicado en la consulta médica. Es necesaria la actuación coordinada, y se entiende que la actuación en una consulta en aspectos como puede ser la petición de analítica rutinaria conlleva la necesidad de no repetirlo en la otra. Es muy conveniente compartir espacio y tiempo en la atención a las personas con diabetes, aunque muchas de las actividades (fundamentalmente educativas) puedan coordinarse en tiempos y espacios distintos.

Primeros contactos:

Contenidos

• Aspectos informativos y educativos al paciente y familiares
  • Dieta y ejercicio: Información básica
  • Medicacion: Horarios. Técnicas de inyección de insulina.
  • Habitos toxicos
• Determinación de glucemia, peso, talla y tensión arterial
• Examen de pies y estado de la boca

Seguimiento:

Periodicidad:

• Fase de compensación:
  • Tratados con insulina: contacto semanal hasta conseguir conocimientos básicos sobre diabetes.
  • Tratados con hipoglucemiantes orales: contacto cada 2 semanas hasta conseguir conocimientos básicos sobre diabetes
  • Tratados con dieta y ejercicio: control cada 3-4 semanas hasta conseguir conocimientos básicos de diabetes.
• Fase de mantenimiento: En pacientes controlados:
  • Es suficiente un control cada 3 meses, si el paciente es capaz de autorresponsabilizarse de su tratamiento y autoanálisis
  • Si el paciente y sus familiares no son capaces de coparticipar en el tratamiento o autoanálisis puede ser preciso tener contactos cada 1-2 meses.

Contenidos

• Registrar incidencias
  • Hipoglucemia (Sintomas Vagales y Neuroglucopenia)
  • Hiperglucemia (Sd. Poliurico-Polidipsico)
  • Procesos Intercurrentes
  • Efectos Adversos de la medicacion
  • Interacciones Medicamentosas
• Valorar adherencia al tratamiento (dieta, ejercicio, medicacion, autoanálisis)
• Evaluar la libreta de autoanálisis
• Controlar peso, tensión arterial y glucemia pre y postprandial
• Examinar pies, piernas, zonas de inyección de insulina y de punción de dedos, y boca.
• Continuar educación para la salud:
  • Valorar y readaptar dieta que realiza: distribución calórica y horarios de comidas
  • Procesos Intercurrentes: Actitudes.
  • Iniciar Autoanalisis
  • Medicacion: Hipoglucemiantes Orales, Insulina
  • Habitos Higienicos
• Solicitar pruebas complementarias rutinarias:
  • Anualmente:
    • Bioquímica: Glucemia, colesterol, HDL-colesterol, trigliceridos, aclaramiento creatinina, urea, acido úrico
    • Hemoglobina glucosilada
    • Orina: glucosuria, albumina, acetona, densidad, sedimento
    • Microalbuminuria
    • Electrocardiograma (bianual en paciente sin problemas cardiovasculares menor de 50 años)
  • Ante cada visita de seguimiento médico:
    • Bioquímica: Glucemia, trigilcéridos, colesterol total (LDL y HDL si es dislipémico)
    • Hemoglobina glucosilada

Observaciones:

• Se citará al paciente cada 7-15 días según grado de control hasta finalizar la educación diabetológica individual y conseguir un adecuado grado de control.
• Posteriormente si el paciente está controlado cada 1-3 meses.

Criterios de remisión a consulta médica:

• Si una vez controlado el paciente presenta cifras de glucemia en sucesivas ocaciones (3) entre 160-300 mg/dl, o en una ocasion por encima de 300 mg/dl. Se derivará con caracter de urgencia ante una glucemia superior a 340-400 mg/dl o presenta cetosis o algún proceso intercurrente.
• Episodios frecuentes de hipoglucemia
• Efectos adversos de los medicamentos
• Interacciones medicamentosas
• Según protocolo, cada 3-6 meses, para valoración

Visitas domiciliarias esporádicas o coyunturales

Son aquellas visitas motivadas por una circunstancia temporal

• Amputaciones-ulceras-heridas
• Altas hospitalarias con incapacidad para desplazamientos
• Control en procesos intercurrentes
• Postparto embarazada diabética
• Recaptación calamitosos
• Valoración Condiciones Higienico-Sanitarias Vivienda
• Valoración del Botiquín de Urgencias en pacientes no controlados : Idoneidad, Caducidad
• Supervision Alimentos y forma de cocinarlos
• Inspección de Focos de Calefaccion local

Asistencia domiciliaria habitual

Son visitas realizadas a pacientes que están incapacitados para desplazarse a la Consulta, y en los que en domicilio se llevará a cabo:

• Educación para la salud (dieta-ejercicio, medicación, autoanálisis, procesos intercurrentes)
• Valoración de la adherencia al tratamiento
• Registro de incidencias
• Evaluación de la libreta de autoanálisis
• Controlar la Glucemia y tensión arterial
• Examen de pies, piernas y boca
• Solicitud de pruebas complementarias

Funciones no asistenciales

Aparte de las funciones puramente asistenciales y educativas, el personal de enfermería consideramos que también debiera de participar en otras:

• Identificar los grupos de riesgo en la población, contribuyendo al diagnóstico y captación precoz de los pacientes
• Tomar parte en la formulación de objetivos y organización de las actividades, evaluación y mejora continua de la calidad.
• Actividades de Formación Continuada en Diabetes y Educación para la Salud.
• Participar en los proyectos de investigación.

Todo lo indicado en este apartado es una propuesta abierta que formulamos desde el Grupo de Diabetes de la SAMFyC, y que podrá ser enriquecida por las aportaciones de quien lo estime oportuno.

1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Consenso para la atención a las personas con Diabetes en España. 1995. Centro de Publicaciones, Madrid.
2. Panel de Expertos. Ordenación de recursos para la atención sanitaria de las personas con diabetes. Ministerio de Sanidad y Consumo, Febrero de 1996. Atención Primaria 1996; 17: 471-479.
3. Boix R, Casado V. La responsabilidad de la atención al paciente diabético: ¿especialista, médico de familia? Atención Primaria 1996; 1: 1-2.
4. ADA. Standards of Medical care for patients with Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1996; 19: s8-s15. Online: http://www.diabetes.org/DiabetesCare/Supplement/s8.htm
5. Funnell MM. Integrated approaches to the management of NIDDM patients. Diabetes Spectrum 1996; 9: 55-59. Online: http://www.diabetes.org/DiabetesSpectrum/96v9n01/55.htm
6. Evaluating the quality of care provided by primary care physicians to people with non-insulin dependent diabetes mellitus. Diabetes Spectrum 1996; 9: 30-. 36. Online: http://www.diabetes.org/DiabetesSpectrum/96v9n01/30.htm
7. Fernández de Mendiola Espino J et al. Evaluación de la población diabética tipo II atendida en un equipo de atención primaria. Atención Primaria 1996; 7: 432-438.
8. Fernández Fernández I. Programa de Atención a las Personas con Diabetes: I. Protocolo de Diabetes. Servicio Andaluz de Salud .Edición: Comisión de Farmacia y Terapeútica Distrito Sanitario de Camas (Sevilla), 1996.
9. Martín Manzano JL. Programa de Diabetes. Centro de Salud Salvador Caballero (Granada), 1996.
10. Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de Salud (GEDAPS). Guía para el tratamiento de la Diabetes tipo II en Atención Primaria. Sociedad Catalana de Medicina familiar y Comunitaria, 1995.
11. Walker EA, Wylie-Rosett J, Shamonn H, Engel S, Basch CE, Zybert P, Cypress M. Program Development to prevent Complications of diabetes. Assessment of barriers in an urban clinic. Diabetes Care 1995; 18: 1291-1293.
12. Bennett IJ, Lambert C, Hinds G, Kirton C. Emerging Standard for Diabetes Care from a City-wide Primary Care Audit. Diabetic Med 1994; 11: 489-492
13. Kinmonth AL. Asistencia diabética en medicina general. Añadir calidad a la cantidad. Br Med J (ed. esp) 1994; 9: 210-212.
14. Bennett IJ. The role of the general practitioner in diabetes care. Diabetic Med 1992; 9: 769-772.
15. Expert Committee of the Canadian Diabetes Advisory Board. Clinical Guidelines for treatment of Diabetes Mellitus. Can Med Assoc J 1992; 147: 697-712.
16. Rodriguez M, Sagristá M. Manual de Normas para la Utilización de la Historia en Atención Primaria. Consejería de Salud y Consumo. Junta de Andalucía, 1986.