Hipoglucemia

Es la complicación más frecuente y temida del tratamiento farmacológico de la Diabetes, tanto por los pacientes como por los familiares, caracterizada por el descenso de la glucemia por debajo de un umbral determinado, aunque a veces hay síntomas de hipoglucemia por encima de ese valor y a veces no los hay con cifras inferiores al umbral. Por eso se habla de hipoglucemia asintomática o bioquímica, hipoglucemia sintomática, hipoglucemia grave, etc. La ADA en el 2004 formó un grupo de trabajo sobre hipoglucemias y establecieron las siguientes categorías:

• • Hipoglucemia grave: la que ocasiona coma, convulsiones o alteraciones neurológicas que impiden que el paciente pueda autotratarse, precisando ayuda de otra persona. Durante estos episodios la recuperación neurológica relacionada con la subida de glucosa es la evidencia de atribuir el episodio a una hipoglucemia, siendo de poco interés la medición de los niveles de glucosa al inicio del cuadro.
  • Hipoglucemia moderada o documentada: existe evidente alteración de la función motora, confusión o conducta inadecuada, pero está lo suficientemente alerta para el autotratamiento. Los síntomas típicos acompañados de una glucemia < 70 mg/dl diagnostican el cuadro.
  • Hipoglucemia leve o sintomática: el paciente siente necesidad de tomar alimento, sin presentar afectación neurológica. Generalmente no se suele acompañar de una determinación de glucosa.
  • Hipoglucemia asintomática: Valores de glucemia < 70 mg/dl sin acompañarse de síntomas típicos.
  • Hipoglucemia relativa: La persona relata síntomas de hipoglucemia pero sus niveles plasmáticosde glucosa son > 70 mg/dl. Esto refleja mal control metabólico de forma crónica, siendo el umbral hipoglucémico más elevado que el habitual.

Recientemente, en el 2013, el mismo Grupo de Trabajo sobre Hipoglucemias de la ADA, confirmó las definiciones previas de hipoglucemia, revisó las implicaciones de la misma tanto a corto como a largo plazo en relación con las distintas estrategias de tratamiento así como en los medios para prevenirla. Igualmente identifica las lagunas del conocimiento que podrian llevar a futuras investigaciones. Además proporciona instrumentos a los pacientes para relatar la hipoglucemia y que sirvan de documentos de asesoramiento para el clinico.

La clasificación de las hipoglucemias según ADA 2013 es la siguiente:

• Hipoglucemia severa: Evento que requiere la asistencia de otra persona que administre hidratos de carbono, glucagón o cualquier otra medida correctora. No se necesita disponer de glucemias durante el episodio pero se debe recobrar la normalidad neurológica tras la corrección.
• Hipoglucemia sintomática documentada: Existe clinica típica de hipoglucemia, siendo la concentración plasmática de glucosa < 70 mg/dl
• Hipoglucemia asintomática: No hay síntomas típicos de hipoglucemia pero las glucemias son < 70 mg/dl.
• Probable hipoglucemia sintomática: Existe clínica típica de hipoglucemia aunque no se documentan los niveles plasmáticos de glucosa pero presumiblemente la glucemia es < 70 mg/dl.
• Pseudo-hipoglucemia: Siempre existe algún síntoma típico de hipoglucemia, bien adrenérgico (sobre todo) o neuroglucopénico pero las glucemias son > 70 mg/dl.

Las causas más frecuentes:

1. Exceso de insulina (o bien en momento inadecuado) o hipoglucemiantes orales
2. Periodos de ayuno prolongado como la noche
3. Retraso en la ingesta de alimentos o consumo inadecuado
4. Ejercicio intenso o prolongado: excesiva utilización de glucosa
5. Consumo de alcohol: supresión de producción endógena de glucosa
6. Mejora de la sensibilidad a la insulina:  al perder peso, mejorar el control, etc
7. Atenuación del aclaramiento de insulina: en insuficiencia renal

Clímica: la hipoglucemia se manifiesta por diferentes síntomas o signos , que en general se deben a tres mecanismo diferentes:

1. Adrenérgicos: Síntomas debidos a la respuesta adrenérgica:: ansiedad, inquietud, irritabilidad, palpitaciones, taquicardia, palidez, debilidad, temblor.
2. Síntomas colinérgicos: sudoración abundante, salivación, sensación de hambre, parestesias
3. Neuroglucopénicos: Síntomas debidos a la afectación el sistema nervioso central por neuroglucopenia, como cefalea, lentitud, dificultad para hablar, diplopia, visión borrosa, visión doble, somnolencia, confusión mental, comportamiento anormal, delirio, negativismo, psicosis, convulsiones, focalidad neurológica

La existencia de neuropatía autónoma (diabetes evolucionada o mal control metabólico) o el uso de fármacos beta-bloqueantes puede condicionar hipoglucemias que pasen inadvertidas por fallo del mecanismo de respuesta adrenérgico.

Complicaciones de la hipoglucemia:

• Síndrome de hiperglucemia post-hipoglucemia: efecto Somogy. Es debido a la respuesta contrainsular ante la hipoglucemia
• Precipitación de accidentes cardiovasculares agudos (angor, infarto de miocardio, isquemia periférica en MMII) o cerebrovasculares (AVC)
• Aparición de hemorragias retinianas en paciente con retinopatía previa
• Encefalopatía hipoglucémica o daño permanente de la corteza cerebral por episodios repetidos de hipoglucemias severas.

Tratamiento:

La primera estrategia de tratamiento es la prevención promoviendo una adecuada educación diabetológica en la que se adiestre al paciente en cómo detectar lo síntomas de hipoglucemia y en fomentar su habilidad para prevenirlos. Hay que orientar al paciente sobre qué H.de C. debe tomar y sus cantidades ante el episodio hipoglucémico, debiendo buscar después la explicación para dicho evento (exceso de insulina, ejercicio, ayuno, etc).

En casos de hipoglucemia grave el paciente necesita ayuda de otra persona para poner la inyección de glucagon (1 mg s.c.) que movilice  en 15 min. las reservas hepáticas de glucosa. Si estas estuviesen disminuidas (por el ejercicio, ayuno, ingesta de alcohol, etc) lo ideal es administrar glucosa endovenosa o via rectal.

NOTAS:

Una primera norma: ante la sospecha de hipoglucemia debe tratarse como tal aún sin certeza absoluta. Cualquier episodio con las características clínicas típicas de la hipoglucemia que revierte rápidamente después del tratamiento encaminado a elevar el nivel de glucemia puede atribuirse a hipoglucemia. aunque realmente esta situación no debe darse con frecuencia en la actualidad, , pues todo médico, enfermero y paciente debe tener y manejar tiras reactivas para determinación de glucemia.

Los pacientes con Neuropatía diabética pueden tener alterada la respuesta simpática-parasimpática

La hipoglucemia secundaria a Sulfonilureas precisa una observación de 24-72 horas e infusión de glucosa al menos 24 horas.

Tras la crisis hipoglucémica aconsejar reposo+hidratos de carbono de absorción lenta

Si tratamos con Glucagon (*), es fundamental hacerlo tomar hidratos de carbono en cuanto esté consciente, para reponer la reserva hepática y evitar reaparición de la hipoglucemia. El Glucagón puede ser menos eficaz en hipoglucemias por sulfonilureas o insulina si el paciente está tratado también con metformina, que inhibe la liberación hepática de glucosa.

Si el paciente está en tratamiento combinado con acarbosa, el azúcar de mesa no es eficaz.  Para el tratamiento de hipoglucemias por sulfonilureas o insulina:  hay que dar glucosa (Biberón Glucosado Farmaiberia^(R),  Glucosport^(R))

Criterios de ingreso hospitalario:

• Hipoglucemias secundarias a sulfonilureas de vida media larga (glibenclamida), que pueden ser graves, sobre todo en pacientes mayores. Requieren observación de 48-72 h, con perfusión continua de glucosa al 5-10 %.
• Hipoglucemias por ingesta alcohólica
• Hipoglucemias graves que no responden a las medidas habituales.

Principios educativos

1) Informar sobre la hipoglucemia: qué es y porqué se produce

• Informar a pacientes y familiares sobre el reconocimiento de los síntomas y la forma de   corregirlos
• Informar sobre alimentos azucarados para tratar la hipoglucemia
• Informar a pacientes y familiares el manejo del glucagon

2) Informar sobre cómo prevenir la aparición de hipoglucemia

3) Informar sobre la necesidad d registro de estos episodios

Información por escrito para personas con Diabetes