En este momento disponemos de 5 formas de administración de la insulina:

• Los jeringas de insulina: para utilizar con los clásicos viales de insulina.
• Las plumas: son mecanismos automatizados de inyección. Funcionan con cartuchos recambiables de insulina.
• Las jeringas precargadas: son sistemas similares a las plumas, con la característica de que ya vienen cargadas, y son desechables cuando se acaba la carga de insulina.
• Inyectores (tipo Jet): administran la insulina forzando su entrada a través de la piel mediante aire a gran presión. La acción de la insulina administrada de esta forma es más precoz y de menor duración que la administrada por inyección. Son de elevado costo y la administración no es totalmente indolora.
• Bombas de infusión continua de insulina subcutánea: administran insulina rápida mediante un ritmo basal continuo, pudiendo programarse bolos de inyección preprandiales. Requiere alta motivación por parte del paciente y un perfecto entrenamiento en técnicas de autocontrol.

• Todo paciente con DM tipo 1
• La insulina es el tratamiento de elección en las personas con diabetes secundaria a insuficiencia pancreática o de otra etiología que conlleve insulinopenia
• Aquellos pacientes con DM tipo 2 que presenten alguno de los siguientes criterios:
  • Descompensaciones hiperglucémicas agudas:
    • Hiperglucemia asociada con osmolaridad.
    • Hiperglucemia basal (>250-300 mg/dl), muy sintomático (polidipsia, poliuria y marcada pérdida de peso y/o cetonuria).
  • De forma provisional ante determinadas circunstancias intercurrentes: IAM, cirugía mayor, tratamiento con corticoides,.…
  • Fracaso primario o secundario al tratamiento con fármacos orales: Diabetes mal controlada, estando realizando correctamente la dieta y el tratamiento con fármacos orales durante al menos 2-3 meses, en ausencia de obesidad.
  • Contraindicaciones para el uso de fármacos orales
  • Embarazo y diabetes gestacional que no se controla con dieta y ejercicio.

Es una de las pautas de combinación más estudiada en los últimos años y la aconsejada en los últimos consensos como paso a seguir cuando no se consigue el control deseado con la terapia combinada con fármacos orales.

De una forma general podemos decir que con la terapia combinada con fármacos orales más insulina y comparada con el tratamiento solo con insulina, conseguimos un control glucémico similar o algo mejor, pero con unos menores requerimiento de insulina del 32% al 62%, una menor ganancia de peso en los tratados con metformina e incluso similares o menores hipoglucemias a pesar de un mejor control glucémico, sobre todo en los tratados con metformina.

El tratamiento combinado de sulfonilurea con tres dosis de insulina rápida o análogo LisPro ha mostrado similar eficacia en cuanto al control glucémico en relación al tratamiento combinado de sulfonilureas con insulina NPH antes de acostarse, pero la ganancia de peso fue superior cuando se usaron tres dosis de insulina rápida o LisPro, lo que añadido al mayor numero de veces que hay que inyectarse, hacen que para obtener un beneficio similar el tratamiento combinado con insulina NPH nocturna sea el de elección.

Comparando si es mejor administrar la insulina NPH antes del desayuno o al acostarse, encontramos que con la última pauta se consigue una menor ganancia de peso y menos hipoglucemias

En los últimos años se han introducido en el mercado español dos análogos de insulina de acción prolongada, la insulina glargina (LantusÒ) y la insulina detemir (LevemirÒ), que tiene un perfil más idóneo que la NPH para reproducir la secreción basal de insulina, con similar grado de control, pero con un menor número de hipoglucemias nocturnas e incluso una menor ganancia de peso.

Pauta de insulinización en terapia combinada

Si la indicación de la insulinización es el mal control glucémico, mantener los antidiabéticos orales a la misma dosis y añadir una dosis de insulina NPH, NPL o detemir antes de acostarse, o insulina glargina por la mañana o antes de acostarse: 10 UI o 0,15 UI/kg; (dosis de 0,2 – 0,3 UI/Kg pueden ser más apropiadas en pacientes obesos). Otra forma de calcular la dosis inicial de insulina sería dividir la media de la glucemia basal de los últimos días entre 18.

Existe cierta discrepancia en los diversos consensos. Como se ha comentado en el párrafo anterior, en la mayoría, se dejan los dos fármacos orales que estuviera utilizando y se añade la insulina; sin embargo el consenso de la ADA-EASD, recomienda dejar solo la metformina como único fármaco oral. Asimismo, si estuviera tomando una glitazona también se suspendería.

Ajustar la dosis de insulina en función de la glucemia basal, hasta llegar a 25-35 UI/día con NPH o NPL (o detemir) o 50-60 UI/día con glargina. Dosis superiores para mantener el control de la glucemia basal o la presencia de glucemias a lo largo del día superiores a 160-180 mg/dl, con glucemias basales normales, están orientando sobre la necesidad de nuevos aportes de insulina a lo largo del día.

Otra opción menos utilizada pero de demostrada utilidad es la utilización de una mezcla de insulina NPH, NPL o aspar protamina y de insulina rápida o ultrarrápida (70/30 o 75/25) antes de la cena, en pacientes con glucemias aceptables a lo largo del día pero con glucemias altas antes de acostarse.

Insulinización en terapia combinada oral-insulina

• Continuar con los fármacos orales a la misma dosis (eventualmente disminuirla).
• Añadir 10 UI o (Glucemia basal / 18), o 0,15 UI/Kg de insulina en dosis única (0,2 – 0,3 UI/Kg en obesos):
  • NPH, NPL o detemir antes de acostarse.
  • Glargina por la mañana o antes de acostarse.
• Ajustar la dosis de insulina según la glucemia basal (GB).
• Aumentar la dosis de insulina cada 3 días (siempre que no halla hipoglucemias), de 2 en 2 UI, hasta conseguir objetivos.

Combinación de sulfonilureas con insulina: Existe amplia evidencia sobre su utilidad. Se obtiene similar grado de control con menores requerimientos insulínicos con respecto a la insulina en monoterapia. Por tanto, sus beneficios serían una menor hiperinsulinemia y una menor ganancia ponderal.

 Combinación de metformina con insulina: Esta combinación es de enorme utilidad, puesto que la metformina mejora la sensibilidad periférica y hepática de la insulina. La adición de metformina al tratamiento insulínico en pacientes obesos con control metabólico inaceptable mejora el control glucémico y lipídico, con una reducción en un 25 % de la dosis de insulina.  Sorprendentemente, esta combinación ha sido poco estudiada hasta fechas recientes, pero todos lo estudios realizados orientan en una misma dirección de beneficio que confirma la atractiva hipótesis de ser una combinación útil y eficiente y posiblemente la mejor combinación para la mayoría de los pacientes con DM2, en los que no esté contraindicada.

 Combinación de inhibidores alfa-glucosidasas e insulina: En la rama del UKPDS de 3 años de seguimiento en la que se estudia la adición de acarbosa, en los pacientes no controlados con insulina se observa una discreta mejora en el control, hallazgos similares a los encontrados en otros estudios con miglitol.

 El empleo de insulina intermedia nocturna ha mostrado similar efectividad en el control glucémico que el empleo de insulina intermedia diurna o el empleo de dosis preprandiales de insulina regular en la terapia combinada con antidiabéticos orales. A favor de la primera juegan el menor hiperinsulinismo, la menor ganancia ponderal y menor número de hipoglucemias. Por otra parte, la utilización de una dosis de insulina nocturna es aceptada con mayor facilidad por los pacientes. La combinación de fármaco antidiabético oral e insulina no solo es útil para mejorar el control en los pacientes con fracaso secundario a la monoterapia oral o terapia combinada oral, sino que también ha mostrado ventajas en pacientes con DM2 tratados con insulina pero no adecuadamente controlados con dos o tres dosis de insulina (>70 UI/día) o con elevados requerimientos insulínicos para mantener un control aceptable (>1 UI/kg/día); la adición al tratamiento insulínico de sulfonilurea, metformina o acarbosa ayuda a mejorar el control y disminuir los requerimientos insulínicos.

A partir del conocimiento sobre los mecanismos fisiopatológicos subyacentes en la DM2 y sobre la naturaleza progresiva del problema puede proponerse la siguiente estrategia de tratamiento farmacológico, cuando con dieta y ejercicio adecuados no se consiguen los objetivos de control:

• Iniciar el tratamiento con un fármaco oral ajustando progresivamente la dosis hasta conseguir el control deseado. Para iniciar el tratamiento las sulfonilureas y la metformina han demostrado ser igualmente eficaces en el control de la glucemia, y son los únicos grupos farmacológicos que han mostrado reducción de eventos finales a largo plazo (complicaciones de la diabetes). La metformina es el fármaco de elección en todos los pacientes, especialmente si tienen sobrepeso u obesidad.
• En pacientes con DM2 en los que no se consigue un control adecuado con monoterapia, puede añadirse un segundo fármaco, de diferente mecanismo de acción, con ajuste progresivo de dosis hasta obtener el control glucémico objetivo. Tras el fracaso secundario a la metformina, el muchos casos el fármaco de elección será una sulfonilureas (no glibenclamida). En pacientes que han presentado hipoglucemias o tienen elevado riesgo de padecerlas (ancianos), podría ser más apropiado añadir a la metformina un inhibidor de la DPP-IV o una glitazona (no rosiglitazona).
• En los pacientes en los que no se consigue un control adecuado con terapia combinada oral, puede pasarse a una terapia combinada de fármacos orales con insulina nocturna.
• Finalmente, cuando no se consigue el control con los escalones anteriores, el tratamiento insulínico con 2-3 dosis es necesario (manteniendo la metformina).

La secreción fisiológica de insulina tiene dos componentes: uno basal continuo y otro agudo desencadenado por la hiperglucemia (habitualmente tras la ingesta). La insulinoterapia trata de imitar el patrón fisiológico. Puede emplearse las siguientes pautas:

1. Pauta Convencional:

Una dosis: Se considera una pauta no fisiológica dado que no imita la secreción normal de insulina consistente en una secreción basal continua y unos picos prandiales. Sin embargo ha demostrado claramente su utilidad cuando se utiliza en terapia combinada de insulina más fármacos orales.

• Dosis única de insulina intermedia, detemir o glargina en el desayuno. Salvo en el caso de la insulina glargina no suele ser la pauta de elección. Puede ser útil en DM2 que mantengan una glucemia basal aceptable (³ 140 mg/dl), pero que no tengan buen control a lo largo del día, y en la insuficiencia renal crónica (en estos casos la duración de acción de la insulina intermedia puede alargarse hasta casi 20-22 horas). También puede utilizarse en la hiperglucemia por tratamiento con corticoides. El mayor riesgo de hipoglucemia se presenta en las horas previas a la comida (con NPH), por lo que debe insistirse en el suplemento de media mañana. Cuando se utiliza la insulina glargina suele ser la pauta recomendada cuando se utiliza junto a fármacos orales.
• Dosis única de insulina intermedia, detemir o glargina antes de acostarse, en aquellos pacientes que presentan glucemias basales elevadas (fenómeno del Alba: hiperglucemia basal, no secundaria a hipoglucemia nocturna). Es la pauta de elección cuando se utiliza insulina combinada con fármacos orales. Una variante de esta pauta es la administración de una mezcla de insulina NPH con rápida o análogo ultrarrápido antes de la cena, indicada en diabéticos con hiperglucemia postprandial en la cena, algo relativamente frecuente en pacientes obesos.

Dos dosis:

• Una dosis matutina (antes del desayuno) y otra por la noche (antes de la cena) de insulina NPH o detemir. Indicada en los pacientes con DM2 que mantienen secreción residual de insulina (reserva pancreática) pero que no tienen buen control metabólico con dieta e hipoglucemiantes orales + una dosis de insulina
• Dos dosis de insulina mezcla de acción rápida + acción intermedia. Es la más comúnmente indicada para los pacientes con DM2 sin reserva pancreática.

2. Pauta Intensiva:

Se pretende imitar el perfil de secreción de insulina endógena del sujeto normal. Se trata de conseguir un nivel estable de normoglucemia mediante una insulinización basal y la adicción de dosis suplementarias de insulina de acción rápida o ultrarrápida antes de las comidas:

Múltiples inyecciones de insulina: Se administran 3-4 dosis de insulina rápida o ultrarrápida antes de las comidas, y además, para mantener el nivel basal, 1-2 dosis de insulina de acción intermedia (antes desayuno y cena) o una dosis de insulina glargina. Es la más indicada en diabéticas embarazadas y en pacientes jóvenes con DM1 en los que el objetivo sea conseguir el más estricto control metabólico. Una pauta que se está empezando a utilizar cada vez más en DM2 en los que se desea una insulinización intensiva, gracia a la aparición de nuevas mezclas, es la administración de una mezcla 50/50 antes de desayuno y comida y una mezcla de 30/70 0 25/75 antes de la cena.

Bombas de Infusión Continua de Insulina: Con indicaciones similares al régimen de múltiples inyecciones, aunque la dosis final administrada suele ser un 20-30 % menor.

¿Cómo hacerlo?

Proponemos desarrollar esta unidad educativa en tres sesiones durante tres días consecutivos.

1ª SESIÓN.

• Explicar al diabético los beneficios que le reportará el tratamiento con insulina.
• Preguntarle qué sabe de la insulina, qué opinión tiene de su uso, si tiene algunos miedos o preocupación, etc. Dialogar sobre ellos si existen, dejando que los expresen, y tratar de tranquilizarlos en aquellos argumentos que sean erróneos, razonando, explicando, escuchando.
• Enseñar al diabético el material de inyección (jeringas normales, plumas, jeringas precargadas desechables) que vaya a utilizar.
• Explicarle paso a paso cómo funciona. Demostrarselo.
  • Hacer que el propio paciente manipule su jeringa o pluma preparándola para la inyección.Hacer que lo repita varias veces.
  • Explicarle el tipo de insulina que se le va a poner, indicándole el código de color.
  • Explicarle la duración de tiempo que tiene que pasar desde que se pone la insulina hasta comer.Explicar el horario de comidas y la necesidad de cumplirlo.Insistirle en la importancia de cumplir el horario de inyección y de ingestión de comidas incluso los días festivos.
  • Hacerle que ponga la inyección aunque sea de forma simulada sobre una superficie blanda.
  • El educador le pondrá la 1ª inyección.
• Le recordará brevemente cuales son los síntomas de una hipoglucemia y lo que debe de hacer.

2ªSESIÓN

• El paciente recordará lo aprendido en la sesión anterior.
• Explicarle los lugares de inyección y su rotación.También la velocidad de absorción de la insulina según la zona dónde se inyecte.
• Explicarle cómo actúa la insulina, cuando comienza a actuar, cuanto dura su acción y cuando puede haber riesgo de hipoglucemia(momento de máxima potencia).
• Explicar las normas de conservación de insulina.
• Comentar al diabético que no debe omitir nunca su dosis de insulina si está enfermo o no tiene ganas de comer.Señalarle que consulte con su médico si esto ocurre.(Más adelante se educará sobre qué hacer en caso de enfermedad).
• Explicar y demostrar paso a paso de nuevo la técnica de la inyección.Pedirle al diabético que lo realice primero de forma simulada y posteriormente que se pinche él mismo.

3ªSESIÓN.

• El paciente recordará lo aprendido el día anterior.
• Volver a insistir sobre los lugares de inyección y su rotación; sobre las normas de conservación de la insulina y sobre como actúa la insulina.
• El paciente se inyectará de nuevo delante del educador.
• Se recordarán los síntomas de la hipoglucemia y como tratarla.
• Se invitará al paciente a la autoinyección en casa y a una nueva cita para aprender la técnica de autoanálisis.
• Se ofrecerá de que forma contactar con su médico/a y enfermero/a en caso de surgir algún problema.

Consideraciones (ver tembién Educación para la Salud)

• En general debemos procurar preparar al diabético ante la posibilidad de tener que ponerse insulina antes de que esto ocurra.Así se enfrentará con más conocimiento y tranquilidad al hecho de tener que inyectarse insulina.
• Si la necesidad de tratamiento con insulina ocurre sin que el paciente esté preparado debemos tener en cuenta que puede haber una reacción de rechazo. Rechazo por miedo a la inyección;por existir falsas creencias frente a la insulina como que deja ciego, que es una droga, que el necesitar insulina es igual a mayor gravedad de la diabetes, etc. Una vez más es fundamental que escuchemos al diabético.Que nos exprese que se le está pasando por la cabeza.
• No forzar nunca al tratamiento de la insulina, no daría resultado.Tampoco enfadarnos, deberemos de tener paciencia y como siempre insistir, y poco a poco irán cayendo los miedos y falsas creencias.
• En estas sesiones se realiza el aprendizaje de una habilidad, el autoinyectarse la insulina.Utilizaremos primero el método de la demostración (mostramos de una manera real como autoinyectarse) y posteriormente el método del entrenamiento, de tal manera que el paciente practicará la autoinyección y progresivamente irá perfeccionando su técnica.Nosotros le ayudaremos en este proceso, corrigiendo, reforzando, animando.

Por último señalar que tras estas tres sesiones por supuesto que el diabético tendrá que aprender más cosas respecto a la insulina (por ejemplo la modificación de las dosis de insulina, la actuación ante situaciones especiales como enfermedad). Progresivamente y según las características del diabético se tratarán estos temas. Nosotros señalamos en estas tres sesiones lo fundamental a aprender al inicio del tratamiento con insulina.

¿Quién debe hacerlo?

El médico/a y el enfermero/a.

Información para las personas con Diabetes

Aunque la insulinización debe ser individualizada, considerando las características de cada paciente, de forma orientativa pueden servir las siguientes recomendaciones:

Elección de la dosis de insulina

Los requerimientos de insulina son muy variables, dependiendo del tipo de diabetes, tiempo de evolución, grado de resistencia a la insulina,... El criterio más común es el de "tanteo y ajuste progresivo". En general:

• DM1: 0.4-0.6 UI/Kg de peso/día, repartidas en un 50-60% de insulina basal (60 % antes desayuno y 40 % antes cena si se utiliza NPH o Detemir, o en dosis única con glargina) y un 40-50% en bolos preprandiales de insulina rápida o análogo ultrarrápido.
• DM2: 0.3-0.5 UI/kg: 60 % antes del desayuno y 40% antes de la cena. Frecuentemente, los pacientes con DM2 obesos pueden llegar a requerir dosis incluso superiores a 1 UI/Kg para conseguir un control aceptable.
• En caso de insuficiencia renal, la dosis de insulina, salvo si se utiliza insulina detemir, se reducirá según las siguientes situaciones:
  • Si aclaramiento de creatinina está entre 10 y 50 ml/minuto administrar el 75 % de la dosis habitual.
  • Si es <10 ml/minuto administrar del 25-50 % de la dosis normal con vigilancia estricta de las glucemias.
  • Si el paciente está sometido a hemodiálisis no hay que dar dosis suplementarias ya que debido al elevado Pm de la insulina no se retiran cantidades significativas ni en hemodiálisis ni en diálisis peritoneal.

Elección del tipo de insulina

Es muy recomendable iniciar el tratamiento de forma gradual, sin prisas, comenzando primero con las insulinas basales, para más adelante añadir las insulina rápidas o pasar a las mezclas. Cuando con dos dosis de insulina intermedia conseguimos controlar la glucemia preprandiales, pero se observan picos hiperglucémicos después de desayuno y cena, se añade insulina rápida a la dosis de antes de desayuno y antes de cena. Las proporciones recomendadas oscilan en 25-30-50 % rápida y 50-70-75 % de intermedia, pero evidentemente esto va a depender de la composición de la dieta del paciente y su distribución a lo largo del día.

Horario comidas

Planificar el tratamiento insulínico en relación con el horario de comida. Hay que establecer dos constantes que interaccionan: el horario de comidas y el de insulina. Recomendaremos las inyecciones de insulina 20-30' antes de las comidas (en el caso de los análogos ultrarrápidos este periodo se reduce a 5-10´)), por lo que es fundamental que los horarios de comidas sean estables y que se hagan tomas intermedias entre las comidas principales. En caso de glucemias preprandiales elevadas (> 180) conviene recomendar que la ingesta se realice 45-60' después de la inyección. Un horario de comidas aproximado podría ser el siguiente, adaptándose a las circunstancias individuales:

Se puede aconsejar una 6ª toma a las 24.00 h a las personas que tardan en acostarse.

Considerar actividad profesional y actividad física.

Desde la aparición de los análogos de insulina ultrarrápidos (Insulina Lis-Pro, Aspart o Glulisina) y análogos de perfil basal (Insulina Glargina e Insulina Detemir) no hay que llevar de forma tan estricta el horario de las comidas, pues con ellos se permite que la Diabetes se adapte al paciente y no éste a la Diabetes, de tal forma que al inyectarse análogo lento el cual remeda el perfil basal fisiológico de secreción de insulina endógena, sin picos significativos, permite que el paciente diabético decida en qué momento quiere realizar la ingesta del desayuno, almuerzo y cena, sin tener que tomar tentempiés a media mañana y a media tarde, debido a la falta de picos de acción de los análogos lentos.  Esto mejora la calida de vida del paciente diabético, a la vez que produce un menor incremento de peso con respecto al tratamiento insulínico clásico utilizando insulina NPH e insulina regular.

Ajuste de la dosis de insulina

Los ajustes en el tratamiento se harán basándose en las glucemias capilares. El número de determinaciones variará dependiendo de la pauta de insulinización y salvo en los DM1 con pauta intensiva, los “típicos perfiles” de 6 puntos no son necesarios.

• La dosis de insulina intermedia de la mañana se variará fijándonos en la glucemia de antes de la cena
• La dosis de insulina intermedia (NPH o NPL) o detemir de la cena se variará fijándonos en la glucemia basal
• La dosis de insulina glargina, independientemente de si se administra por la mañana o por la noche, se modificará según la glucemia basal.
• En cuanto al ajuste de la dosis para los análogos rápidos (insulina lis-pro e insulina aspart) se hará a través de la glucemia a las 1,5-2 horas postingesta, teniendo en cuenta que el incremento o decremento hasta encontrar la dosis adecuada debe ser de 1-2 U y esperar al menos 3 controles en varios días para ponerlo en práctica.

• Las modificaciones en el tratamiento insulínico, tanto para subir como para bajar dosis, se recomienda realizarlo suave y lentamente: 1- 2 UI cada vez, y esperando a ver la acción en 2-3 controles al menos. Se procurará no realizar ajustes basados en un sólo perfil. Es conveniente esperar varios perfiles antes de realizar el siguiente cambio (2-3 días en inicio de tratamiento y pacientes descompensados, varias semanas en ajustes rutinarios del tratamiento).
• Se cambiará la dosis de una inyección al día cada vez. Iniciar el ajuste tratando de controlar en primer lugar la glucemia basal, cuando ésta esté controlada la de las 2 horas después del desayuno, y así lenta y progresivamente, hasta la última glucemia del día.

• Ante la hiperglucemia basal persistente deben considerarse dos situaciones:
  • Que se esté produciendo una hipoglucemia nocturna y la hiperglucemia basal traduzca un efecto Somogy: se recomienda determinar la glucemia entre las 2 y las 6 a.m. en 2- 3 días para averiguarlo y si se comprueba habrá que reducir la dosis de insulina de antes de la cena.
  • Si se descarta la hipoglucemia de madrugada, pensaremos que la dosis de insulina de antes de la cena sea insuficiente, por lo que se incrementará la dosis de insulina de antes de la cena o se retrasará a la hora de acostarse.

• Glucotoxicidad: Debemos tener en cuenta que la hiperglucemia crónica produce dos situaciones adversas
  • Sobre la célula beta lleva a una menor secreción de insulina ante el aumento de la glucemia
  • Sobre los receptores periféricos produce una menor respuesta de los mismos a la acción de la insulina (insulinresistencia).

Esta glucotoxicidad desaparece progresivamente cuando se alcanzan cifras de glucemia próximas a la normalidad, disminuyendo por tanto las necesidades diarias de insulina, por lo que puede haber peligro de hipoglucemia.

Insulinas Actualmente Comercializadas

Hipoglucemia.- La hipoglucemia es el efecto adverso más frecuente del tratamiento con insulina. En el UKPDS, el grupo de control intensivo con insulina presentó niveles mas reducidos de HbA1c, pero una frecuencia superior de episodios de hipoglucemia (el 36% de los pacientes presentaron algún episodio de hipoglucemia leve al año y el 2,3% de hipoglucemia grave). Son mas frecuentes cuanto mejor queramos que sea el control glucémico y se deben sobre todo a la variabilidad en la disponibilidad de la insulina y a la irregularidad en la ingesta y realización de ejercicio. En diferentes estudios se ha demostrado la menor incidencia de hipoglucemias con glargina o detemir comparado con NPH.

Ganancia ponderal.- Los pacientes tratados con insulina tienden a aumentar de peso. En el UKPDS, el grupo de control intensivo con insulina tuvo una mayor ganancia de peso (1,4-2,3 kg) que los tratados con sulfonilureas o metformina. En los estudios realizados con terapia combinada de antidiabéticos orales e insulina, la administración de insulina NPH nocturna se acompañó de menor ganancia ponderal que la administración de insulina regular o LisPro antes de las comidas o que la NPH por la mañana, haciendo de esta forma mas recomendable la administración nocturna de insulina en terapia combinada. En diferentes estudios se ha encontrado menor ganancia ponderal con la insulina detemir que con la NPH o glargina.

Empeoramiento de la retinopatía diabética.- Se ha descrito que una mejora rápida del control glucémico puede acompañarse de un empeoramiento en la evolución de la retinopatía diabética. Los pacientes de mayor riesgo son los que tienen retinopatía proliferativa, y niveles de HbA1c superiores al 10%. En estos pacientes se recomienda una reducción lenta de los niveles de HbA1c (2% por año), con revisiones oftalmológicas frecuentes (cada 6 meses).

Edema insulínico.- Se observa generalmente al inicio del tratamiento con insulina o tras la corrección rápida de una hiperglucemia importante. Es un trastorno leve que se manifiesta por edema localizado o generalizado y que se resuelve espontáneamente.

Cambios de refracción del cristalino (presbiopía insulínica).- Se deben a los cambios osmóticos que se producen en el cristalino por las variaciones rápidas de la glucemia y que producen alteraciones en la acomodación. Cuando hay descensos rápidos de la glucemia se producen cambios miópicos, que pueden llegar a ser de 1-2 dioptrías; al contrario, las elevaciones rápidas de la glucemia produce cambios hipermetrópicos. En ambos casos hay que tranquilizar al diabético ya que todo vuelve a la normalidad en 2-4 semanas de forma espontánea.

Reacciones locales.- La lipohipertrofia es el crecimiento localizado de tejido adiposo subcutáneo en respuesta al efecto lipogénico y como factor de crecimiento que las altas concentraciones de insulina producen localmente. Es un problema más frecuente en los pacientes con múltiples dosis de insulina inyectadas repetidamente en el mismo lugar, usualmente en el abdomen. El área afectada es menos dolorosa a la inyección, lo que favorece la repetición en la misma zona empeorando el proceso. La inyección en el área de lipohipertrofia puede causar peor control glucémico dado que la absorción de la insulina está alterada. Este tipo de lipodistrofia se evita con la rotación de los lugares de inyección y algunas lesiones se resuelven después de unos meses de abstenerse en la inyección en dicha zona.

La lipoatrofia es la pérdida de la grasa del tejido subcutáneo en el lugar de inyección causando adelgazamiento y atrofia. Es una reacción inmune a la insulina que era bastante frecuente con insulinas poco purificadas, pero que en la actualidad con las insulinas disponibles es excepcional.

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